Техника доступа к дистальному костномозговому каналу бедренной кости через коленный сустав

Обновлено: 04.05.2024

Остеосинтез — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Современные высокотехнологичные методы остеосинтеза требуют тщательного предоперационного обследования пациента, проведение 3D томографического обследования при внутрисуставных переломах, четкого планирования хода оперативного вмешательства, техники ЭОП во время проведения операции, наличия наборов инструментов для установки фиксаторов, возможность выбора фиксатора в размерном ряду, соответствующей подготовки оперирующего хирурга и всей операционной бригады.

Различают два основных вида остеосинтеза:
1) Внутренний (погружной) остеосинтез - это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку.
2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части - диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).

Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью , а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью ( LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие предизгиба пластин оказывет значительную помощь при репозии перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.

Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.

В нашей клинике проводится:

стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей - плеча, предплечья, бедра, голени;
стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
остеосинтез костей кисти и стопы.

Техника доступа к дистальному костномозговому каналу бедренной кости через коленный сустав

а) Основные показания:
• Ретроградный внутрикостный остеосинтез бедренной кости
• Переломы
• Псевдоартрозы.

б) Положение пациента и разрез для доступа к костномозговому каналу дистальной трети бедренной кости. Пациент лежит на спине. Колено должно быть согнуто на 60-80° (не менее и не более) путем опускания голени.

При сгибании верхушка надколенника не должна блокировать входной канал, что может произойти при сгибании на 90°. При сгибании менее 60° не удается достигнуть нужной входной точки, но прежде всего не получится нужное направление входа.

Разрез кожи выполняется посредине связки надколенника.

в) Изображение проксимальной точки входа в канал бедренной кости. Подкожные ткани рассечены до связки надколенника.

Затем связка надколенника рассекается единым разрезом всего слоя по всей длине разреза кожи и несколько дальше от дистальной верхушки надколенника до точки выше прикрепления у бугристости большеберцовой кости. Связку надколенника с помощью крючков Лангенбека разводят как можно шире, чтобы создать возможность работы инструментами без натяжения. Точка ввода, как правило, прокалывается проволокой-направителем, вводимой затем по центру в продольном направлении канала бедра.

Точка ввода находится точно в выемке перед местом прикрепления крестовидных связок и дорзальнее границы суставной поверхности. Обычно точку ввода и направление определяют и контролируют с помощью ЭОП.

г) Ушивание раны. Захватывающий все слои шов связки надколенника и соединительнотканной оболочки сухожилия, подкожный шов, кожный шов.

а - Продольный разрез по связке надколенника.
б - Продольный разрез подкожных тканей до связки надколенника.
в - Связка надколенника рассечена и удерживается крючками Лангенбека как можно шире, что необходимо для определенных действий инструментами.
В проксимальном направлении в точно определенной точке входа в центральную ось спинномозгового канала вводится проволока-направитель.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

За период с 1996 по 2000 г. в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского интрамедуллярный остеосинтез блокирующим штифтом AO/ASIF произведен 20 пациентам с оскольчатыми переломами бедра (21 перелом). Метод обеспечивает стабильную фиксацию отломков, позволяющую пострадавшим вставать и передвигаться при помощи костылей с 5— 10-го дня после операции. Средний срок восстановления опороспособности и двигательной функции конечности составил 4,5 мес. У одного больного имела место замедленная консолидация отломков. Осложнений в виде нагноения, укорочения конечности, угловой и ротационной деформации не наблюдалось.

Ключевые слова

Полный текст

Традиционный закрытый интрамедуллярный остеосинтез массивным металлическим штифтом, предложенный G. Kuntscher в 1940 г., находит основное применение при поперечных и косопоперечных переломах в средней трети диафиза бедра, где штифт прочно фиксирует место перелома в суженном участке костномозгового канала. Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала [2, 6] позволяет стабилизировать отломки на границе верхней и средней, средней и нижней трети диафиза бедра. Однако рассверливание, являясь дополнительной травмой эндостального слоя кости, замедляет сращение перелома, а также увеличивает риск развития жировой эмболии [4, 13, 14, 19]. При сложных оскольчатых переломах интрамедуллярный остеосинтез штифтом малоэффективен из-за возможного телескопирования отломков при нагрузке и, следовательно, укорочения и ротации конечности в послеоперационном периоде [18].

Восстановить ось и длину поврежденного костного сегмента позволяет накостный остеосинтез, но он требует широкого хирургического доступа, что влечет за собой значительную кровопотерю и повышает опасность нагноения [12, 16, 18].

В настоящее время в большинстве развитых стран при лечении сложных диафизарных переломов бедра широко применяют закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез. Метод предложен G. Kuntscher в 1968 г. и усовершенствован рядом авторов [5, 7, 8, 15]. Суть его заключается в том, что место перелома не обнажают, а после закрытой репозиции отломков вводят через небольшой разрез вдали от места перелома специальный штифт и блокируют его винтами выше и ниже места перелома. Это исключает ротационные, угловые смещения отломков и смещения их по длине. Одно из отверстий в проксимальном конце штифта имеет форму прорези длиной 20 мм и при введенном в него блокирующем винте (если отсутствует второй блокирующий винт) допускает смещение по длине до 8 мм. Такое динамическое блокирование позволяет, сохраняя ротационную стабильность, создавать осевое сжатие (компрессию) отломков при нагрузке на конечность, что благоприятствует сращению перелома. Статическое блокирование с обоих концов штифта исключает ротационные смещения и смещения по длине, что особенно важно при оскольчатых переломах бедра.

Показаниями к закрытому блокирующему интрамедуллярному остеосинтезу являются все виды оскольчатых и сегментарных переломов бедренной кости от подвертельной до надмыщелковой области (т.е. от уровня на 2~3 см дистальнее малого вертела до уровня на 10-11 см проксимальнее щели коленного сустава). Особенно целесообразно применение данного метода при неблагоприятном состоянии кожных покровов в области перелома (осаднения, кровоподтеки, фликтены, поверхностные некрозы, рубцовые изменения и др.), когда открытая репозиция и использование общепринятых накостных и внутрикостных фиксаторов чрезвычайно опасны.

Противопоказаниями к закрытому блокирующему интрамедуллярному остеосинтезу служат глубокий некроз и нагноение мягких тканей, достигающие кости. Метод противопоказан также при наличии продольных трещин в одном из метафизов, так как введение штифта может вызвать раскалывание кости.

В нашей стране закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез пока не получил широкого распространения и применяется лишь некоторыми травматологами [1, 3]. Мы хотим поделиться нашим скромным опытом лечения сложных переломов бедренной кости этим методом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез применен у 20 больных с оскольчатыми переломами бедра (21 перелом). Среди пострадавших было 11 мужчин и 9 женщин в возрасте от 16 до 60 лет (средний возраст 31 год). В большинстве случаев (65%) травма получена в результате дорожно-транспортных происшествий. Только один перелом был открытым, остальные — закрытые. В соответствии с классификацией АО/ASIF 12 переломов относились к типу В1, по 2 перелома — к типам В2, ВЗ, С1, СЗ и 1 перелом — к типу С2. В 2 случаях перелом локализовался в верхней, в 13 — в средней и в 6 — в нижней трети бедра. У одного больного был двойной перелом диафиза бедренной кости. Только 2 больных были оперированы в отдаленном периоде после травмы, остальным остеосинтез произведен в течение первых 3 нед.

Предоперационный период. При поступлении пострадавших выполняли клиническое и рентгенологическое обследование, проводили местное обезболивание раствором новокаина, накладывали скелетное вытяжение за проксимальный метафиз большеберцовой кости. В отделении больные получали симптоматическую терапию, проходили предоперационную подготовку. Осуществлялся рентгенологический контроль места перелома в процессе скелетного вытяжения. Средняя продолжительность предоперационного периода составляла 11 дней.

Оперативная техника. Для остеосинтеза использовали блокирующие интрамедуллярные штифты без рассверливания (UFN) и инструменты для их введения. Длину штифта подбирали путем измерения на здоровом бедре расстояния от верхушки большого вертела до уровня верхнего полюса надколенника.

У 18 больных операцию выполняли под наркозом, у 2 — под спинномозговой анестезией. В 16 случаях оперируемый находился на ортопедическом столе в положении на спине, в 5 — на боку. Каждая из укладок имеет свои преимущества и недостатки. В положении больного на боку облегчается доступ к верхушке большого вертела бедра — месту введения штифта, что особенно важно при операциях у полных пациентов и у пациентов с хорошо развитой мускулатурой. К недостаткам этой укладки можно отнести повышенный риск развития ателектаза легкого и вальгусной деформации бедра, неудобство рентгенологического контроля точки введения штифта, а также рентгенологического контроля введения дистальных блокирующих винтов. Главный недостаток положения больного на спине — затруднение доступа к месту перфорации кости. Достоинствами являются простота определения длины и ротационных смещений поврежденного костного сегмента, лучший визуальный контроль проксимального отдела бедра с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП), более легкое введение дистальных блокирующих винтов [10, 17].

Разрез длиной 4~6 см делали по наружной поверхности бедра вдоль его длинной оси на 10 см проксимальнее верхушки большого вертела. Разводили большую ягодичную мышцу по ходу ее волокон. Независимо от положения больного на ортопедическом столе точкой введения штифта являлся внутренний край верхушки большого вертела. Под контролем ЭОП из этой точки вводили в костномозговой канал сверло-направитель диаметром 3 мм. При помощи канюнилированного сверла диаметром 13 мм через сверло-направитель вскрывали костномозговой канал. Далее вводили штифт с фиксированным на нем направляющим устройством для проксимального блокирования до места перелома. Под контролем ЭОП осуществляли репозицию отломков и вводили штифт в костномозговой канал дистального отломка. По достижении остеосинтеза производили блокирование штифта — вначале дистальное, затем проксимальное. Дистальное блокирование выполняли способом «свободной руки» под контролем ЭОП [11]. В случае диастаза между отломками с помощью скользящего молотка устраняли имеющееся смещение основных отломков. Затем производили проксимальное блокирование штифта, используя для этого специальное направляющее устройство.

Средняя продолжительность операции составляла 84 мин (от 60 до 120 мин). Ввиду незначительной кровопотери переливания компонентов крови не проводили.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде больные получали симптоматическую и профилактическую антибактериальную терапию. С первых дней для предупреждения тугоподвижности в суставах оперированной конечности, атрофии мышц и ликвидации отека назначали лечебную гимнастику, включавшую активные и пассивные движения в суставах и изометрическое напряжение мышц. Активизацию больных при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу проводили на 5-10-е сутки после операции. В эти сроки широко применяли ритмические и изометрические напряжения мышц конечностей, активные движения в крупных суставах, элементы осевой нагрузки в положении лежа, а также общетонизирующие упражнения для мышц туловища и неповрежденных конечностей.

Отсутствие операционной раны в области перелома при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе и возможность ранней активизации больных способствовали сокращению продолжительности стационарного лечения после операции, а также сроков восстановления опороспособности и двигательной функции поврежденной конечности.

Больные ходили при помощи костылей, дозированно нагружая ногу, до появления рентгенологически определяемой полноценной костной мозоли, затем меняли костыли на трость. Рентгенологический контроль сращения кости выполнялся по стандартной методике через 2, 4 и 6 мес после операции. Только после образования выраженной периостальной мозоли больным разрешали полностью нагружать ногу.

Средний срок стационарного лечения составил 27 дней (от 19 до 53 дней).

Осложнения. В послеоперационном периоде гнойных осложнений не наблюдалось. У одного больного развился тромбоз бедренной вены на стороне повреждения, что потребовало длительного постельного режима и, соответственно, обусловило позднюю активизацию. У этого же пациента отмечена замедленная консолидация костных фрагментов со сломом проксимального статического и дистальных винтов. Последнее, видимо, было связано с избыточной массой тела.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 12 мес до 5 лет. У 17 больных (18 переломов) наступило сращение в сроки от 4 до 8 мес после операции. У остальных пациентов переломы в стадии консолидации. Фиксаторы удалены у 9 больных.

Приведем клинический пример.

Больной А. ,25 лет, доставлен в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 06.02.99. Упал, катаясь на горных лыжах. Диагноз при поступлении: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением (тип С1), шок I степени (см. рисунок, а). Общее состояние пострадавшего тяжелое, в сознании, контактен. Одновременно с инфузионно-трансфузионными мероприятиями произведена анестезия места перелома и наложено скелетное вытяжение за проксимальный метафиз большеберцовой кости. Нога уложена на шину Белера (груз 7 кг). На следующий день, после стабилизации общего состояния, больной переведен в травматологическое отделение, где получал симптоматическую терапию.

23.02.99 под наркозом произведена операция — закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез бедра штифтом без рассверливания костномозгового канала (см. рисунок, б). Время оперативного вмешательства — 60 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Больной активизирован при помощи костылей на 10-е сутки после операции. Ходил с костылями в течение 2 мес, в последующие 1,5 мес пользовался тростью, а затем отказался от внешней дополнительной опоры. Опороспособность и двигательная функция поврежденной конечности восстановлены полностью через 4,5 мес после операции, штифт удален через 12 мес (см. рисунок, в, г).

ОБСУЖДЕНИЕ

Наш опыт применения закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала свидетельствует о высокой эффективности этого метода при лечении оскольчатых диафизарных переломов бедра на уровне от его проксимальной до дистальной трети. Преимущества данного метода перед традиционными методами остеосинтеза заключаются в малой травматичности, незначительной интраоперационной кровопотере, исключении ротационной нестабильности отломков и укорочения поврежденного костного сегмента. Прочная фиксация при сложных оскольчатых переломах позволяет отказаться от внешней иммобилизации и рано начать движения оперированной конечностью при еще не сросшемся переломе. Выполнение остеосинтеза без обнажения места перелома не только снижет риск инфицирования области перелома и уменьшает кровопотерю, но и обеспечивает хороший косметический эффект.

Больной А. Диагноз: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением отломков.a — рентгенограммы до операции; б — рентгенограммы непосредственно после операции; в — функция конечности через 4,5 мес после операции; г — рентгенограммы через 12 мес после операции: перелом сросся, штифт удален.

Читайте также: