Техника доступа к ключице и акромиально-ключичному суставу
Обновлено: 28.04.2024
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ 1 , Е. Б. КАЛИНСКИЙ 1 , Б. М. КАЛИНСКИЙ 2 , Л. А. ЯКИМОВ 1 , А. Д. ЧЕНСКИЙ 1 , А. А. КАЩЕЕВ 2 , Г. А. КАЩЕЕВ 1 , И. И. ГОЛДБЕРГ 2
1 Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
2 Городская Клиническая Больница Имени С. П. Боткина, Москва
Введение. Повреждения в области акромиально-ключичного сустава (АКС) среди молодого трудоспособного населения является частой травмой. Оказание экстренной хирургической помощи таким пациентам не всегда возможно, в связи с чем, в повседневной травматологической практике не редко приходится сталкиваться с застарелыми случаями повреждения АКС.
Цель: оценить эффективность нового, разработанного в нашей клинике, метода лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы.
Материалы и методы: В исследовании приняли участие 27 человек обоего пола с застарелыми вывихами акромиального конца ключицы III-V стадии по Rockwood, в возрасте от 17 до 56 лет. Всем пациентам была выполнена оперативная малоинвазивная реконструкция ключично-клювовидной связки и трансартикулярная фиксация АКС по разработанной нами малоинвазивной методике. Через 8 месяцев проводилась оценка функциональных и хирургических результатов лечения.
Результаты: Через 2 месяца с момента операции, большинство ( 25 из 27 случаев) оперированных нами пациентов вернулись к привычному образу жизни, а спустя еще 2 месяца они имели возможность приступить к спортивным нагрузкам. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 месяцев после операции и позднее отмечается правильное соотношение костей в АКС и стабильность фиксатора. При использовании визуально-аналоговой шкалы выявлен хороший результат (0-3 балла) у 92,6% пациентов.
Вывод: предложенный нами впервые способ лечения застарелых повреждений АКС показал хорошие отдаленные результаты лечения.
Ключевые слова: акромиально-ключичный сустав, травма, лечение застарелых повреждений.
Введение
По данным различных авторов, частота встречаемости травматического вывиха акромиального конца ключицы составляет от 12,5 до 26,1 % в структуре скелетной травмы и в 11 % в структуре спортивной травмы [ 1]. В настоящее время, для оценки степени тяжести и характера повреждения существует множество классификаций. В нашем исследовании была использована классификация Rockwood, согласно которой вывихи акромиального конца ключицы могут быть следующих типов:
I тип - частичное повреждение акромиально-ключичной связки. Клювовидно-ключичная связка, капсула сустава, дельтовидная и трапециевидная мышцы интактны.
II тип - разрыв акромиально-ключичной связки и капсулы сустава. Подвывих акромиального конца ключицы кверху. Частичное повреждение клювовидно-ключичной связки, но клювовидно-ключичное пространство не расширено.
III тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кверху (максимум в два раза).
IV тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кзади в толщу трапециевидной мышцы.
V тип -- разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кверху (более чем на в два раза).
VI тип (встречается крайне редко) - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён книзу и кпереди и находится позади сухожилий короткой головки бицепса плеча и клювовидно-плечевой мышцы.
В силу разных обстоятельств, оказание экстренной хирургической помощи пациентам с повреждениями АКС III-VI стадий по описанной выше классификации не всегда возможно, в связи с чем, в повседневной травматологической практике не редко приходится сталкиваться с застарелыми случаями повреждения АКС. К таким пациентам необходимо особое внимание и подход. Применяемые в застарелых случаях современные малоинвазивные высокотехнологичные методики стабилизации акромиального конца ключицы [3], разработанные для свежей травмы, в том числе артроскопические [5,9], зачастую оказываются несостоятельны на ранних этапах послеоперационной реабилитации, требуют длительного лечения и не редко повторных операций [4,10].
Цель исследования
Целью нашего исследования является оценка эффективности нового, разработанного в нашей клинике, метода лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы и последствий повреждений АКС.
Материалы и методы
В нашем исследовании приняли участие 27 человек обоего пола с застарелыми вывихами акромиального конца ключицы III-V стадии по Rockwood, в возрасте от 17 до 56 лет. Среди них встречались пациенты перенесшие спортивную (51,9%), дорожно-транспортную (14,8%) и бытовую (33,3%) травмы.
Всем пациентам была выполнена оперативная реконструкция ключично-клювовидной связки и трансартикулярная фиксация АКС. В ходе операции проводилась резекция фиброзной ткани, удаление интерпонента, мениска и рубцов из полости сустава. Для восстановления ключично-клювовидной связки применялась малоинвазивная (пуговичная) методика, позволяющая через минимальный доступ в проекции сустава, после выполнения полноценного дебридменда, выполнить ее реконструкцию. Под интраоперационным рентгенологическим контролем выполнялось пе Предложенный подход к лечению пациентов с застарелыми травматическими вывихами акромиального конца ключицы продемонстрировал хорошие функциональные результаты. Через 2 месяца с момента операции, большинство ( 25 из 27 случаев) оперированных нами пациентов вернулись к привычному образу жизни, а спустя еще 2 месяца они имели возможность приступить к спортивным нагрузкам. Разработанный протокол лечения позволил получить более чем в 90% случаев полное восстановление функции, из- бежать повторных оперативных вмешательств и серьезных хирургических осложнений. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 месяцев после операции и позднее отмечается правильное соотношение костей в АКС и стабильность фиксатора. При использовании визуально-аналоговой шкалы выявлен хороший результат (0-3 балла) у 92,6% пациентов. ркутанное трансартикулярное введение 2-х спиц через акромиальный отросток лопатки в акромиальный конец ключицы. Последующие 6 недель пациентам предписывалась иммобилизация руки в ортезе типа Дезо. Удаление спиц выполнялось на 4-ой неделе с момента операции.
В дальнейшем проводилась послеоперационная и постиммобилизационная реабилитация по разработанному в нашей клинике алгоритму с применением ортопедических аппаратов [6], тренажеров и лечебной гимнастики.
Сроки оказания хирургической помощи составляли от 8 до 19 суток с момента получения травмы. В ходе наблюдения за пациентами проводились этапные (промежуточные) контроли, однако окончательная оценка результатов лечения проводилась через 8 месяцев с момента операции, при помощи рентгенологического контроля, определения объёма движений в плечевом суставе и визуально-аналоговой шкалы.
Результаты
Предложенный подход к лечению пациентов с застарелыми травматическими вывихами акромиального конца ключицы продемонстрировал хорошие функциональные результаты. Через 2 месяца с момента операции, большинство ( 25 из 27 случаев) оперированных нами пациентов вернулись к привычному образу жизни, а спустя еще 2 месяца они имели возможность приступить к спортивным нагрузкам. Разработанный протокол лечения позволил получить более чем в 90% случаев полное восстановление функции, избежать повторных оперативных вмешательств и серьезных хирургических осложнений. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 месяцев после операции и позднее отмечается правильное соотношение костей в АКС и стабильность фиксатора. При использовании визуально-аналоговой шкалы выявлен хороший результат (0-3 балла) у 92,6% пациентов.
Для осуществления фиксации АКС разработано много способов и методик [4, 5, 7], наиболее распространенной и общепризнанной из них в настоящее время считается операция с использованием крючковидной пластины. Фиксация АКС крючковидной пластиной надежна и стабильна, однако имеет ряд недостатков. Для выполнения этой операции требуется достаточно большой разрез (~10 см). К тому же, крючок пластины, который заводят под акромиальный отросток, располагается в непосредственной близости и даже в контакте с сухожилиями ротаторной манжеты, которые травмируются о пластину при движениях плечом. В результате этого может возникнуть тенопатия сухожилий ротаторной манжеты, в связи с чем рекомендуется выполнять удаление импланта через несколько месяцев, что по сути означает еще одну операцию. Кроме того, известны случаи, когда происходил перелом ключицы по медиальному краю пластины, лизирование акромиального конца ключицы и миграция металлофиксатора. [7, 8]. Разработанная нами операция является малоинвазивной и минимально травматичной, при этом она позволяет полноценно визуализировать и освободить полость акромиально-ключичного сустава, выполнить точную анатомическую репозицию под контролем глаза и стабильно зафиксировать акромиальный конец ключицы, избежав при этом осложнений связанных с применением крючковидной пластины. Удаление трансартикулярных спиц возможно в амбулаторных условиях и технически очень простое.
Клинический пример
В травматологическое отделение ГКБ им. С.П.Боткина поступил пациент А.А.Ф., 37 лет (и.б. No1068) с травматическим полным вывихом акромиального конца правой ключицы шестидневной давности (рис. 1). Предоперационное обследование заняло двое суток.
На восьмые сутки с момента травмы пациенту выполнена операция: открытое вправление вывиха правой ключицы и фиксация правого акромиально-ключичного сустава малоинвазивной «пуговичной» системой и 2-мя спицами трансартикулярно под контролем эОП (рис. 2). В ходе операции из доступа около 3-х см выполнен полноценный дебридмент околосуставной области, а также удаление рубцовых интерпонентов из полости акромиально-ключичного сустава.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы удалены в положенные сроки. Больной соблюдал предписанный ему режим иммобилизации ортезом типа Дезо. По прошествии 4-х недель с момента операции произведено удаление спиц и выполнена контрольная ренгенография (рис. 3).
На 7-ой неделе с момента операции пациент приступил к занятиям ЛФК. В рамках разработанного нами протокола реабилитации пациентов после подобных хирургических вмешательств, выполнялась механотерапия (рис. 4) и комплекс физических упражнений. По истечению срока приблизительно 2-х недель объем движений в правом плечевом суставе был восстановлен. На контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции отмечен полный объем движений в правом плечевом суставе, отсутствие болевого синдрома, восстановление тонуса мышечной системы правого надплечья и плеча.
Результат лечения пациента А.А.Ф., 37 лет (и.б. No1068) расценен как отличный. Благодаря примененной тактике лечения удалось достигнуть хорошей и быстрой функциональной реабилитации пациента (рис. 5). Выполнение малоинвазивного вмешательства, обеспечивающего полноценную репозицию, резекцию рубцов и интерпонета области сустава, а также стабильную фиксацию акромиального конца ключицы, позволило достигнуть быстрого восстановления функции и восстановить трудоспособность молодого пациента в короткие сроки, избежав, при этом, осложнений связанных с операцией и имплантацией массивных фиксаторов.
Выводы
Таким образом, предлагаемый нами способ лечения застарелых повреждений АКС показал хорошие отдаленные результаты лечения. Функциональное восстановление пациентов проходило согласно разработанному протоколу и позволило вернуть привычное качество жизни большинству оперированных нами пациентов. Хирургическая техника описанной операции имеет такие существенные преимущества, как минимальная инвазивность, отсутствие необходимости повторных вмешательств для удаления имплантов, отсутствие вторжения в плечевой сустав и субакромиальное пространство и относительно высокая степень воспроизводимости, т.е. доступности для повседневного применения в травматологической практике без специальной подготовки. Отмечена также экономическая выгода такого подхода, в виде уменьшения продолжительности стационарного лечения, а так же отсутствия необходимости применения дорогостоящих имплантов [11].
Список литературы
1. Файтельсон A.B., Дубровин Г.М., Тихвненко С.н. Раннее восстановление функции плечевого сустава при вывихах акромиальногоконца ключицы.// В ст. Материалы всероссийского симпозиума «коленный и плечевой сустав xxI век. Я., 2000
2. ISAKOS Upper Extremity Committee Consensus Statement on the Need for Diversi cation of the Rockwood Classi cation for Acromioclavicular Joint Injuries; Beitzel, Mazzocca, Bak, Itoi, Kibler, Mirzaya, Imho , Calvo, Arce, Shea, Upper Extremity Committee of ISAKOS— Arthroscopy. 2014 Feb;30(2):271-8.
3. Minimally Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR), Rosslenbroich , zantop et al.— Oper Orthop Traumatol. 2010 Mar;22(1):52-61.
4. Biomechanical Consequences of Coracoclavicular Reconstruction Techniques on Clavicle Strength, Dornan, Millett, wijdicks et al.— Am J Sports Med., 2014 Mar 13
5.Arthroscopically assisted stabilization of acute injury to the acromioclavicular joint with the double TightRopeTM technique: one-year results, Pauly, Scheibel M et al.— Unfallchirurg. 2013 Feb;116(2):125-30.
6. e gymnastics shoulder , Gerhardt , Scheibel et al.— Orthopade. 2014 Mar;43(3):230-5.
7. Associated lesions requiring additional surgical treatment in grade 3 acromioclavicular joint dislocations, Parten P, Denard P, Burkhart SS et al., Arthroscopy. 2014 Jan;30(1):6-10. 10.1016/j. arthro.2013.10.006.
8. Acromio-clavicular repair using two di erent techniques, Parchi P, Piolanti N, Michele L. et al, Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Feb;24(2):237-42. 10.1007/s00590-013-1186-1. Epub 2013 Feb 13.
9.Instability of the sternoclavicular joint: current concepts in classi cation, treatment and outcomes, Le Leu A, Lambert SM et al, Bone Joint J. 2013 Jun;95-B(6):721-31. 10.1302/0301- 620x.95B6.31064.
10.Stabilization for the disrupted AC-joint using a braided polyester prosthetic ligament. wright J, Osarumwence D., et al J of Orthopedic Surgery, 2015;23(2):223-8
11. Acute acromioclavicular dislocation: a cheaper, easier and all- arthroscopic system. Sastre S, Dada M, Lozano L, et al Acta Ortho Belg. 2015 Mar;81(1):161-4
12. Continuous Loop Double Endobutton Reconstruction for AC- Joint dislocation. Struhl S, wolfson T, et al Am J Sports Med. 2015 Oct.;43(10):2437-44
Информация об авторах:
Кавалерский Геннадий Михайлович - заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук,
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF DISLOCATIONS OF THE ACROMIAL END OF THE CLAVICLE
G.M. KAVALERSKIY, E. B. KALINSKIY, B. M. KALINSKIY, L. A. YAKIMOV, A. D. CHENSKIY, A. A. KASHCHEEV, G. A. KASHCHEEV, I. I. GOLDBERG
Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow City Clinical Hospital Botkin, Moscow
Information about the authors:
Kavalersky G. - Chief of Dept. Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery, PhD in Medical Science
Kalinsky E. - Assistant professor, PhD in Medical Science
Yakimov L. - Professor, PhD in Medical Science
Kacheev G. - I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery, Resident physician
Goldberg I. - S.P.Botkin’s Moscow City Clinical Hospital, Dept. of anesthesiology & intensive care, Anesthesiologist
Introduction: AC-joint injury is pretty frequent trauma among young people. Sometimes, it appears to be di cult to provide emergency surgical care to those patients, so we occasionally deal with old-standing cases in our orthopedic practice. Survey objective: is to evaluate the e ciency of our invasive therapeutic approach in old-standing cases of AC joint injuries. Methods & materials: we included 27 patients 17-56 years old, both males and females, with Rockwood III-V old rupture of AC joint. In all cases we performed our new minimal invasive technique of reconstruction of coraco-clavicular ligament and transarticular percutaneus K-wire xation of AC joint. In next 8 months we assessed the functional results. Results: A er 2 months from operation the majority of patients (25 out of 27) were back to their habitual mode of life and were able to start sport activity. At the 6 months follow-up and later we have seen good radiological (x-ray) results. we had more than 92.6% of patients with good clinical outcomes, which were assessed with visual-analog scale. Conclusion: Our new approach to the treatment of patients with old-standing cases of AC joint injuries showed very good long-term outcomes and can be used by orthopedic surgeons in their practice.
key words: acromioclavicular joint, trauma, treatment of chronic injuries.
Ключица - небольшая, S-образно изогнутая трубчатая кость, которая одним концом соединяется с грудиной (грудино-ключичный сустав), а вторым концом - с акромиальным отростком лопатки (акромиально-ключичный сустав). Традиционно в ключице выделяют три части: грудинный конец, диафиз (средняя часть) и акромиальный конец. Основные травмы ключицы - это переломы и вывихи. Поскольку у ключицы два конца (акромиальный и ключичный) то и вывихи могут быть как акромиального, так и грудинного конца. Чаще бывают вывихи акромиального конца. К ключице прикрепляется несколько связок, которые соединяют ее с лопаткой.
Механизм травмы:
Классический пример травмы, при которой происходит вывих акромиального конца ключицы - падение на плечо. При этом рвутся связки, соединяющие ключицу и лопатку, и после этого, ключица под действием тяги мышц смещается кверху.
Классификация акромиальноключичных повреждений C.A.Rockwood. Тип I - ни акромиальноключичная, ни клювовидноключичная связки не разорваны. Тип II - акромиальноключичная связка разорвана, а клювовидноключичная не повреждена. Тип III - обе связи разорваны. Тип IV- свякзиразорван и дистальный конец ключицы смещен кзади под или через трапецивидную мышцу. Тип V - связки и мышцы разорваны, а ключица и акромион широко отделены. Тип VI- связки разорваны и дистальный конец ключицы смещается под клювовидный отросток, за двуглавую мышцу плеча и сухожилие клювовидноплечевой мышцы.
Симптомы:
• Неспособность поднять руку из-за боли;
• Положительный симптом «пианино»;
• Деформация или неровность в области ключицы;
• Боль в надплечье.
Диагностика:
Визуальный осмотр. «Золотой стандарт» рентгенография ключицы в двух проекциях. Плюс рентгенограммы с нагрузками.
Лечение:
Консервативное лечение: возможно при 1 степени. Лечение проводится с использованием гипсовых лонгет или ортезов.
Хирургическое лечение:
В ходе этой операции устраняют вывих акромиального конца ключицы.
В настоящее время наибольшее распространение получил остеосинтез пластинами и винтами. В редких случаях применяется остеосирнтез спицами и проволокой.
Операционный доступ: 1. Продольный разрез параллельно ключице; 2. Поперечный (сабельный удар).
Положение пациента на спине в положении «пляжное кресло». Обезболивание: проводниковая анестезия или эндотрахеальный наркоз. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь.
После операции, пациенты на следующий день могут приступать к восстановлению функции конечности. В нашем отделении с каждым пациентом работает инструктор ЛФК. Проводят гимнастику, массаж, физиолечение. Пациенты после операции в кратчайшие сроки возвращаются к повседневной жизни.
Акромиально-ключичный сустав состоит из двух костей, которые соединены прочно друг с другом при помощи суставной капсулы и связок. При этом между костями сохраняется некоторая подвижность, что необходимо для увеличения амплитуды движений в плече.
Повреждения акромиально-ключичного сочленения возникают обычно при падении на область плечевого сустава, редко с высоты собственного роста, чаще - при падении с велосипеда, мотоцикла и т.п. По данным разных авторов, вывихи акромиального конца ключицы составляют от 1 до 17,2% среди других вывихов и занимают третье место, уступая лишь вывихам плеча и предплечья.
В тех случаях, когда повреждение ограничивается разрывом ключично-акромиальных связок, наблюдается неполный вывих или подвывих акромиального конца ключицы. Если же разрываются мощные ключично-клювовидные связки (трапециевидная и конусовидная), происходит полный надакромиальный вывих ключицы.
Клиническая картина и диагностика разрыва акромиально-ключичного сочленения
При осмотре обращает на себя внимание укорочение надплечья, кажущееся удлинение руки. В свежих случаях, до развития значительного отека, видна ступенеобразная деформация в области ключично-акромиального сочленения. Отчетливо выявляется характерный симптом «клавиши»: в положении больного стоя надавливают на акромиальный конец ключицы, одновременно слегка смещая кверху за локоть приведенное плечо больного. Конец ключицы легко вправляется, «утапливается» и возвращается в порочное положение при прекращении давления. Через 1-2 дня обычно появляется кровоподтека на коже в области сустава.
Появление кровоподтека в подключичной области, в области большой грудной мышцы, болезненность в этой области обычно сопутствуют разрыву ключично-клювовидных связок, то есть полному вывиху. Окончательный диагноз устанавливается при анализе рентгенограммы, которая должна выполняться в положении стоя со свободно опущенными вдоль туловища руками. Расширение ключично-клювовидного пространства при разобщении сочлененных поверхностей свидетельствуют о полном вывихе. В сомнительных случаях делают снимок здорового сустава для сравнения.
Лечение
Неполные вывихи акромиально-ключичного сустава, как правило, лечатся консервативно. Верхняя конечность помещается на косынку, ключично-акромиальное сочленение обезболивается путем местного введения 10-15 мл 1-2% раствора новокаина, продолжительной иммобилизации не требуется. Через 2-3 дня назначаются ЛФК, физиотерапевтическое лечение.
Полные вывихи акромиального конца ключицы лечатся хирургическим путем. Оперативное лечение с использованием современных способов прочной фиксации позволяет отказаться от внешней иммобилизации, рано начинать восстановительное лечение и значительно сократить сроки нетрудоспособности.
Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана - это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.
Читайте также: