Ведение преждевременных родов. Факторы риска при преждевременных родах. Коррекция родовой деятельности при ее аномалиях.

Обновлено: 03.06.2024

ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Минздрава России, Екатеринбург, Россия

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке сверхранних преждевременных родов: факторы риска, акушерская тактика и перинатальные исходы

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6): 60‑64

Мальгина Г.Б., Башмакова Н.В., Шафиева К.А., Косовцова Н.В. Преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке сверхранних преждевременных родов: факторы риска, акушерская тактика и перинатальные исходы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6):60‑64.
Mal'gina GB, Bashmakova NV, Shafieva KA, Kosovtsova NV. Very preterm premature rupture of membranes: Risk factors, obstetric tactics, and perinatal outcomes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(6):60‑64. (In Russ.).

Цель исследования - анализ факторов риска развития осложнений, акушерской тактики и перинатальных исходов при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) в сроке сверхранних преждевременных родов (СПР). Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование случай-контроль. Основная группа - 49 пациенток (ПРПО в сроке СПР), группа сравнения - 49 пациенток (роды в сроке доношенной беременности). В работе использованы клинико-лабораторные, инструментальные (кардиотокография, допплерометрия) методы обследования, методы внутриутробной хирургии, метод статистического анализа. Результаты. Значимыми факторами риска ПРПО в сроке СПР являются возраст беременных 35 лет и старше, медицинские и самопроизвольные аборты в анамнезе, многоплодие, истмико-цервикальная недостаточность, применение методов внутриутробной хирургии. Первая беременность снижает риск ПРПО в сроке СПР в 3 раза. Акушерская тактика при ПРПО во II триместре гестации должна обсуждаться коллегиально с участием семьи. Каждые 2 нед пролонгирования беременности увеличивают выживаемость новорожденных на 20%. Перинатальные и неонатальные потери при ПРПО в сроке СПР в 70-74% связаны с инфекционными причинами. Риск развития метроэндометрита у матери возрастает в 2 раза. Заключение. Перспективным при ПРПО является проведение непрерывной амниоинфузии через порт-систему.

Таким образом, проблема ведения пациенток с ПРПО в сроке СПР остается чрезвычайно актуальной для всей перинатальной медицины и еще далека от оптимального решения. В нашей стране актуальность этой проблемы значительно возросла в связи с переходом с апреля 2012 г. на критерии живорождения ВОЗ [3].

Цель исследования - анализ факторов риска, акушерской тактики и перинатальных исходов при ПРПО в сроке СПР в федеральном перинатальном центре.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование 100 наблюдений СПР, проведенных в клиниках НИИ ОММ с января 2012 г. по ноябрь 2013 г. Был сформирован единый информационный массив, включавший сведения о материнском соматическом и акушерско-гинекологическом анамнезе, особенностях течения настоящей беременности, методах родоразрешения, течении послеродового периода, перинатальных исходах. Из базы данных выделена группа пациенток, у которых произошел преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке от 22/0 до 27/6 нед/дней (n=49). Они составили основную группу. У 51 женщины отмечены другие причины СПР, что явилось критерием исключения.

Для объективизации факторов риска проведено исследование случай-контроль. В качестве группы сравнения были выбраны пациентки с ПРПО, родоразрешавшиеся в сроке доношенной беременности в этот же период времени (n=49). С целью рандомизации, учитывая, что соотношение СПР и родов в сроке доношенной беременности в Уральском НИИ ОММ составляет 1:20, в статистическую разработку попадала каждая 20-я история родов пациенток. Основные вычисления и статистическая обработка полученных данных производились с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, а также с помощью пакета прикладных программ SPSS, версия 17. Для количественных показателей определяли M - среднюю арифметическую, стандартное отклонение по выборке, ошибку средней арифметической (m). Проверку на нормальность распределений проводили по критерию Колмогорова-Смирнова. Различия считались достоверными при рt-теста при 5% (р<0,05) и 1% (р<0,01) уровнях значимости. Для объективизации полученных данных и удобства сравнения их с результатами других авторов мы использовали вычисление относительного риска (ОР). Гипотеза о равенстве ОР распространенности отвергается в том случае, когда величина данного показателя не равна 1, а его 95% доверительный интервал не включает 1.

Результаты и обсуждение

После введения приказа о новых критериях живорождения за 2012-2013 г. доля СПР в клиниках ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» составила 2,15% от всех родоразрешенных или 12% от всех преждевременных родов. Роды начинались с ПРПО в 47,6% случаев. Средний возраст пациенток основной группы (ПРПО в сроке СПР) составил 31,8±0,9 года, средний возраст пациенток группы сравнения, родоразрешавшихся в сроке доношенной беременности, - 27,0±0,8 года (р<0,05). ОР ПРПО в сроке СПР у женщин старших возрастных групп (после 35 лет) в целом составил 1,65 при 95% ДИ от 1,081 до 2,528 (р<0,05).

Особенности течения настоящей беременности влияли на срок родоразрешения.

Бесспорным фактором риска развития СПР явилось многоплодие. В группе пациенток с доношенной беременностью, отобранных случайным способом, не встретилось ни одной многоплодной беременности. Мы объясняем это тем, что почти все пациентки с многоплодием родоразрешаются в нашей клинике в сроке преждевременных родов. В основной группе доля многоплодия составила 30,6%: 13 двоен и 2 тройни. Установлено, что многоплодие повышает риск СПР с ПРПО в 2,4 раза: ОР 2,44 при 95% ДИ от 1,89 до 3,16 (р<0,05).

В последние годы в клиниках Уральского НИИ ОММ широко внедряются методы внутриутробной хирургии.

В группе пациенток с ПРПО в сроке СПР различные методы внутриутробной хирургии применялись в 5 (10,4%) случаях. В 3 случаях применялась фетоскопическая коагуляция плацентарных анастомозов, в 2 - амниоредукция при выраженном многоводии одного из плодов. Все случаи были связаны с монохориальным многоплодием и диагностированным синдромом фето-фетальной трансфузии плодов. Нами установлено, что ОР СПР с ПРПО при этом возрастал: ОР 2,1 при 95% ДИ от 1,59 до 2,83 (р<0,05). Излитие вод происходило в этих случаях через 10-14 сут после проведения операции. В целом при проведении внутриутробных хирургических манипуляций в разные сроки гестации преждевременный разрыв плодных оболочек происходил в 18% случаев. Это самое частое осложнение после применения внутриутробных хирургических методов коррекции.

Однако методы внутриутробной хирургии применяются также и с целью улучшения перинатальных исходов при ПРПО. Методика амниоинфузии позволяет пролонгировать беременность до срока более жизнеспособного плода, предупреждает контрактуры конечностей и гипоплазию легких у новорожденного [8, 13, 14]. В нашей клинике имеется первый опыт применения амниоинфузии, апробированный на эксперимантальных животных (овцы), что может проиллюстрировать следующий клинический случай.

Пациентка Ю., 28 лет, акушерский анамнез: 1-е срочные роды без осложнений, затем 2 самопроизвольных выкидыша (в 8 и 22 нед), 2 неразвивающихся беременности в 6 нед. Соматические заболевания: пролапс митрального клапана, дефицит массы тела, артериальная гипертензия 2-й степени. Имеет никотинозависимость. На диспансерном учете при данной беременности состояла с ранних сроков. Поступила в стационар в сроке 27-28 нед с ПРПО. При обследовании выявлено абсолютное маловодие: по УЗИ амниотический индекс менее 3 см. После коллегиального обсуждения и получения информированного согласия пациентки было решено прибегнуть к установке внутриамниальной порт-системы (см. рисунок) с целью проведения длительной амниоинфузии, что и было выполнено. В течение 1 нед проводилась амниоинфузия с помощью специальной помпы изотоническим раствором хлорида натрия ежедневно в объеме 270 мл (согласно объему помпы). Рисунок 1. Проводник в амниотической полости. Фото.

Родовая деятельность у пациентки началась в сроке 29 нед - через 8 сут после разрыва плодных оболочек.

С учетом срока беременности и тазового предлежания плода произведено родоразрешение путем кесарева сечения. При операции был извлечен мальчик массой 1090 г, длиной 35 см с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 6-е сутки. Новорожденный в течение 2 сут находился на искусственной вентиляции легких, затем в течение 3 сут была использована респираторная неинвазивная поддержка. Дыхательные нарушения купированы к 5-м суткам жизни, после чего переведен на второй этап выхаживания. Выписан в возрасте 1 мес 21 сут с массой тела 2150 г в удовлетворительном состоянии с диагнозом «гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 1-й степени». Перинатальный исход, по нашему мнению, свидетельствует о перспективности внедрения данной методики.

Пациентки с ПРПО в сроке СПР, которым показана консервативно-выжидательная тактика, находятся в отдельной палате, приближенной к месту расположения операционно-родового блока; у них режим полупостельный, проводится ежедневное исследование общего анализа крови, контролируется содержание С-реактивного белка (1 раз в 3 сут), ежедневно проводится мониторинг состояния плода по кардиотокограмме и раз в 3 сут - допплерометрия сосудов маточно-плацентарного комплекса. Благодаря такой схеме ведения удается пролонгировать беременность до срока более 28 нед примерно в 20-24% случаев. Противопоказания к выжидательной тактике следующие: хориоамнионит; декомпенсированные состояния матери и плода; осложнения беременности, требующие немедленного родоразрешения (эклампсия и преэклампсия, отслойка и кровотечение при предлежании плаценты; выраженное маловодие (амниотический индекс менее 3 см), продолжающееся в течение последних 3 сут; развивающаяся активная родовая деятельность, антенатальная гибель плода; пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

Отмечено, что при СПР с ПРПО чаще регистрировалась отслойка плаценты. По-видимому, длительное и выраженное маловодие, повышение тонуса матки способствуют отслойке плаценты. ОР отслойки плаценты при ПРПО в сроке СПР значимо повышен - 2,3 при 95% ДИ от 1,8 до 2,96 (р<0,05).

Безусловно, наиболее трудным при родоразрешении в сроке СПР является вопрос о способе родоразрешения. Проведенный анализ особенностей родоразрешения не выявил значимых различий по частоте кесарева сечения (по 48,98±7,14% в обеих группах), хотя показания к оперативному родоразрешению в основной группе и группе сравнения различны. Так, в сроке доношенной беременности основными показаниями к оперативному родоразрешению были аномалии родовой деятельности (29,1% в структуре показаний), «незрелая» шейка матки у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, рубец на матке (по 25%), прочие (тазовое предлежание, соматическая патология, диабетическая фетопатия, симфизит, рубцовая деформация шейки матки) - по 4,2% каждое. У пациенток с ПРПО в сроке СПР основными показаниями к оперативному родоразрешению были преждевременная отслойка плаценты (37,5% в структуре показаний), рубец на матке - 25%, многоплодие - 12,5%, декомпенсация состояния плода - 8,3%, прочие - 16,7%.

Средний срок родоразрешения у пациенток основной группы составил 24,8±0,08 нед, средняя масса новорожденных - 762,7±35,8 г, средняя длина - 32,1±0,05 см. Всего от 49 СПР родились 66 новорожденных, из них 37 (56,1%) мальчиков и 29 (43,9%) девочек. При доношенной беременности выявлено более сбалансированное сочетание полов: 51% мальчиков и 49% девочек.

В 10 (15,2%) случаях у женщин основной группы произошли мертворождения. При этом 5 мертворождений произошли при ПРПО и родоразрешении в сроки 22-23 нед, 5 мертворождений при ПРПО - в сроки 24-25 нед, в более поздние сроки все новорожденные родились живыми. Инфекционные причины мертворождений в основной группе отмечены в 70%, неинфекционные - только в 30% случаев.

Из числа живорожденных ранняя и поздняя неонатальная гибель произошла в основной группе в 48% случаев. При анализе структуры неонатальных потерь обращает на себя внимание следующее: чаще погибали новорожденные гестационного возраста 24-25 нед, т.е. родившиеся в срок беременности, который относится к «серой зоне». При анализе структуры причин неонатальных потерь инфекционные причины отмечены в 74,1±8,6% случаев. При этом средняя продолжительность жизни детей составила 176,8±41,5 ч, т.е. 7,3 сут.

Наиболее серьезным при родоразрешении с этических и медицинских позиций является вопрос о влиянии способа родоразрешения на прогноз для новорожденных. В нашем исследовании при благоприятном исходе превалировал оперативный способ родоразрешения (в группе выживших - 69% кесаревых сечений и 31% родов через естественные родовые пути). При неблагоприятных перинатальных исходах (в случае ранних и поздних неонатальных потерь) чаще наблюдались роды через естественные родовые пути (40,7% кесаревых сечений против 59,3% родов через естественные родовые пути). Однако статистически значимых отличий при благоприятных и неблагоприятных перинатальных исходах не получено ввиду малого числа наблюдений, поэтому ответить на вопрос - влияет ли способ родоразрешения на выживаемость новорожденных при ПРПО в сроке СПР, на данном этапе не представляется возможным. Выявлена четкая корреляция выживаемости со сроками гестации: из живорожденных в сроке от 22 до 24 нед выжили 18%, из живорожденных в сроки от 24 до 26 нед - 40%, из живорожденных в сроки от 26 до 28 нед - 60%. Заслуживают внимание также и материнские исходы: послеродовой метроэндометрит был диагностирован при ПРПО в сроке СПР в 8,16%. ОР метроэндометрита возрастает более чем в 2 раза: ОР 2,1 при 95% ДИ от 1,7 до 2,6 (р<0,05).

Выводы

1. Значимыми анамнестическими факторами риска ПРПО в сроке СПР являются возраст беременных 35 лет и старше, наличие искусственных и самопроизвольных абортов. Первая беременность снижает риск ПРПО в сроке СПР в 3 раза. Не установлено связи ПРПО с характером наступления беременности (самостоятельно, индукция или применение вспомогательных репродуктивных технологий). Многоплодие повышает риск ПРПО во II триместре гестации в 2,4 раза, ИЦН - в 2,1 раза.

2. Применение методов внутриутробной хирургии плода увеличивает риск ПРПО во II триместре гестации в 2,1 раза. Излитие вод происходило в этих случаях через 10-14 сут после проведения операции.

3. Перспективным для пролонгирования беременности при произошедшем во II триместре гестации ПРПО является использование метода непрерывной амниоинфузии через порт-систему.

4. Акушерская тактика при ПРПО во II триместре гестации должна обсуждаться коллегиально с участием семьи, ознакомленной с прогнозом для новорожденного и матери.

5. Хориоамнионит осложняет беременность при ПРПО в сроке СПР в 40,8%; при проведении консервативно-выжидательной тактики обязательными являются скрининговое обследование для выявления инфекции и проведение антибактериальной терапии. Риск преждевременной отслойки плаценты при ПРПО возрастает в 2,3 раза, что служит наиболее значимым показанием к кесареву сечению (37,5%). Риск развития метроэндометрита у матери после родов возрастает в 2 раза.

6. Мертворождения и неонатальные потери, связанные с ПРПО, обусловлены в 70% инфекционными причинами. Выживаемость новорожденных при ПРПО в сроке СПР коррелирует со сроком гестации: каждые 2 нед пролонгирования повышают вероятность выживания новорожденных в среднем на 20%. Зависимость выживаемости новорожденных от способа родоразрешения в данном исследовании не установлена.

Течение и исход преждевременных родов зависят прежде всего от срока беременности и зрелости плода.

При сроке беременности 22-27 нед родоразрешение обычно происходит быстро, при неполном раскрытии шейки матки, без оказания акушерских пособий.

При сроке беременности 34-37 нед роды обычно протекают как своевременные; при возникших осложнениях проводятся акушерские пособия и операции, как при доношенной беременности.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах, кроме срока беременности и массы плода, являются особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое, отслойка нормально или низкорасположенной плаценты, отсутствие готовности шейки матки к родам, аномалии родовой деятельности, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности. Исход беременности для плода при преждевременных родах во многом определяется акушерской тактикой. Вопросы ведения родов должны решаться индивидуально в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам, срока беременности и осложнившейся акушерской ситуации.

Если пролонгирование беременности не представляется возможным в силу акушерской ситуации или неэффективности терапии, то при ведении родов необходим тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки (ведение партограммы), характером родовой деятельности (регистрация КТГ), вставлением и продвижением предлежащей части плода, его состоянием. Необходимо широко применять спазмолитические средства и бережное обезболивание с учетом недоношенности плода. При обезболивании в первом периоде родов следует избегать применения морфина, промедола, влияющих на дыхательный центр плода. Целесообразно использовать анальгин, баралгин, электроаналгезию, акупунктуру, закись азота. Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию.

Необходимо своевременно проводить коррекцию родовой деятельности при ее аномалиях. При слабости родовой деятельности вводить сокращающие средства следует осторожно, при строгом контроле (с помощью кардиотокографа) за характером родовой деятельности и состоянием плода. Наиболее эффективным методом родостимуляции является сочетанное применение окситоцина (2,5 ЕЛ) и простагландина F2а (2,5 мг) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение следует начинать с 5-8 капель в мин, в дальнейшем каждые 10-20 мин увеличивать дозу на 4-5 капель до появления регулярных схваток. Максимальная скорость вливания не должна превышать 35-40 капель в мин. Родостимуляцию можно также проводить путем внутривенного введения окситоцина в дозе 5 ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или простагландина F2а внутривенно в дозе 5 мг или Е2 в дозе 1 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида . При "незрелой" и "недостаточно зрелой" шейке матки предпочтительно использовать простагландины, так как они способствуют более быстрому " созреванию" шейки матки.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Физические характеристики и социальные условия (например, возраст Возраст матери Факторы риска осложнений при беременности включают: Ранее присутствующие заболевания беременной Физические характеристики и социальные условия (например, возраст) Проблемы во время предыдущих. Прочитайте дополнительные сведения

Проблемы во время предыдущих беременностей (например, самопроизвольные аборты)

Артериальная гипертензия

Хроническая гипертензия: присутствует до беременности или развивается до 20 недели беременности

Гестационная гипертензия: впервые выявленное высокое систолическое и/или диастолическое артериальное давление (АД) > 140/> 90 мм рт.ст. без протеинурии и признаков преэклампсии

Преэклампсия, наложенная на хроническую гипертензию: впервые возникшая или прогрессирующая протеинурия или другие признаки поражения органов-мишеней через 20 недель у женщины с ранее существовавшей гипертензией

Тяжелая преэклампсия или HELLP синдром (гемолиз, повышение уровня ферментов печени, а также низкое содержание тромбоцитов)

Хроническую гипертензию следует отличать от гестационной гипертензии, которая развивается после 20 недель беременности. В любом случае гипертензией считают повышение систолического артериального давления > 140 мм рт.ст. или диастолического артериального давления > 90 мм рт.ст. при 2-х измерениях > 24 часов друг от друга.

Гипертония увеличивает риск следующих осложнений:

Неблагоприятные последствия для матери и плода

У женщин с гипертензией риски беременности должны быть оценены до ее наступления. Если они забеременеют, ведение беременности начинается как можно раньше. Лечение гипертонии во время беременности Лечение Рекомендации по классификации, диагностике и лечению гипертензивных расстройств (включая преэклампсию) можно получить в Американскоой коллегии акушеров и гинекологов (АКАГ [ 1]). (См. также. Прочитайте дополнительные сведения включает оценку функции почек (креатинин и азот (АМК) в сыворотке крови), исследование глазного дна, деятельности ССС (аускультация сердца, иногда ЭКГ, эхокардиография или оба эти исследования). В каждом триместре измеряют уровень белка в суточной моче, мочевой кислоты, креатинина в сыворотке крови и гематокрит. За ростом плода следят по данным УЗИ начиная с 28 недели гестации, а затем каждые 4 недели. При задержке роста применяют многоканальное допплеровское исследование и привлекают специалиста по фетальной медицине. Если женщины подвержены высокому риску преэклампсии, клиницисты должны назначать аспирин в низких дозах (81 мг перорально один раз в день), начиная с 12-28 недель беременности, его следует принимать до родов (1 Справочные материалы по гипертонии Факторы риска осложнений при беременности включают: Ранее присутствующие заболевания беременной Физические характеристики и социальные условия (например, возраст) Проблемы во время предыдущих. Прочитайте дополнительные сведения

Справочные материалы по гипертонии

1. ACOG Committee Opinion No. 743: Low-dose aspirin use during pregnancy. Obstet Gynecol 132 (1):e44-e52, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002708.

Сахарный диабет

Ранее существовавший инсулинозависимый -диабет увеличивает риск следующих осложнений:

Читайте также: