Врожденный и приобретенный ангиневротический отек

Обновлено: 16.06.2024

Ключевые слова

Об авторах

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России
Россия

Список литературы

1. Bousfiha A, Jeddane L, Al-Herz W, Ailal F, Casanova JL, Chatila T, et al. The 2015 IUIS phenotypic classification for primary immunodeficiencies. J Clin Immunol. 2015; 35(8): 727-38.

2. Milton JL. On giant urticaria. Edinburgh Med J. 1876; 22: 513-26.

3. Donaldson VH, Evans RR. A biochemical abnormality in hereditary angioneurotic edema: absence of serum inhibition of C' 1-esterase. Am J Med. 1963; 35: 37-44.

4. Quincke H. Über akutes umschriebenes Hautödem. Monatsh Prakt Derm. 1882: 1: 129-31.

5. Gulati P, Lemercier C, Guc D, Lappin D, Whaley K. Regulation of the synthesis of C1 subcomponents and C1-inhibitor. Behring Inst Mitt. 1993; (93): 196-203.

6. Pappalardo E, Zingale LC, Terlizzi A, Zanichelli A, Folcioni A, Cicardi M. Mechanisms of C1-inhibitor deficiency. Immunobiology. 2002; 205(4-5): 542-51.

7. Продеус АП, Щербина АЮ. Дефекты врожденного иммунитета и системы комплемента. В кн.: Щербина АЮ, Пашанов ЕД, ред. Иммунология детского возраста. М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006; 214-21.

8. Han ED, MacFarlane RC, Mulligan AN, Scafidi J, Davis AE 3rd. Increased vascular permeability in C1 inhibitor-deficient mice mediated by the bradykinin type 2 receptor. J Clin Invest. 2002; 109(8): 1057-63.

9. Дмитриева АВ, Близнец ЕА, Медуницына ЕН, Латышева ТВ, Поляков АВ. Генетические аспекты рецидивирующих ангиоотёков. Медицинская генетика. 2011; 10(8): 43-8.

11. Bork K, Barnstedt SE, Koch P, Traupe H. Hereditary angioedema with normal C1-inhibitor activity in women. Lancet. 2000; 356(9225): 213-7.

12. Dewald G, Bork K. Missense mutations in the coagulation factor XII (Hageman factor) gene in hereditary angioedema with normal C1 inhibitor. Biochem Biophys Res Commun. 2006; 343(4): 1286-9.

13. Longhurst HJ, Tarzi MD, Ashworth F, Bethune C, Cale C, Dempster J, et al. C1 inhibitor deficiency: 2014 United Kingdom consensus document. Clin Exp Immunol. 2015; 180(3): 475-83.

14. Bowen T, Cicardi M, Farkas H, Bork K, Kreuz W, Zingale L, et al. Canadian 2003 International Consensus algorithm for the diagnosis, therapy, and management of hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114(3): 629-37.

15. Cicardi M, Aberer W, Banerji A, Bas M, Bernstein JA, Bork K, et al. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy. 2014; 69(5): 602-16.

16. Gelfand JA, Sherins RJ, Alling DW, Frank MM. Treatment of hereditary angioedema with danazol. Reversal of clinical and biochemical abnormalities. N Engl J Med. 1976; 295(26): 1444-8.

17. Banerji A, Sloane DE, Sheffer AL. Hereditary angioedema: a current state-of-the-art review, V: attenuated androgens for the treatment of hereditary angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 100(1, Suppl. 2): S19-22.

18. Farkas H, Czaller I, Csuka D, Vas A, Valentin S, Varga L, et al. The effect of longterm danazol prophylaxis on liver function in hereditary angioedema-a longitudinal study. Eur J Clin Pharmacol. 2010; 66(4): 419-26.

19. Bork K, Wulff K, Witzke G, Stanger C, Lohse P, Hardt J. Antihistamine-resistant angioedema in women with negative family history: estrogens and F12 gene mutations. Am J Med. 2013; 126(12): 1142.e9-14.

20. Yakushiji Y, Mizuta H, Kurohara K, Onoue H, Okada R, Yoshimura T, et al. Vasculitic neuropathy in a patient with hereditary C1 inhibitor deficiency. Arch Neurol. 2007; 64(5): 731-3.

24. Jaffe CJ, Atkinson JP, Gelfand JA, Frank MM. Hereditary angioedema: the use of fresh frozen plasma for prophylaxis in patients undergoing oral surgery. J Allergy Clin Immunol. 1975; 55(6): 386-93.

25. Cohen G, Peterson A. Treatment of hereditary angioedema with frozen plasma. Ann Allergy. 1972; 30(12): 690-2.

27. Waytes AT, Rosen FS, Frank MM. Treatment of hereditary angioedema with a vapor-heated C1 inhibitor concentrate. N Engl J Med. 1996; 334(25): 1630-4.

29. Craig TJ, Levy RJ, Wasserman RL, Bewtra AK, Hurewitz D, Obtutowicz K, et al. Efficacy of human C1 esterase inhibitor concentrate compared with placebo in acute hereditary angioedema attacks. J Allergy Clin Immunol. 2009; 124(4): 801-8.

30. Craig TJ, Bewtra AK, Bahna SL, Hurewitz D, Schneider LC, Levy RJ, et al. C1 esterase inhibitor concentrate in 1085 Hereditary Angioedema attacks--final results of the I.M.P.A.C.T.2 study. Allergy. 2011; 66(12): 1604-11.

32. Abdel-Karim O, Dizdarevic A, Bygum A. Hereditary angioedema: children should be considered for training in self-administration. Pediatr Dermatol. 2014; 31(6): e132-5.

33. Cicardi M, Craig TJ, Martinez-Saguer I, Hébert J, Longhurst HJ. Review of recent guidelines and consensus statements on hereditary angioedema therapy with focus on self-administration. Int Arch Allergy Immunol. 2013; 161(Suppl. 1): 3-9.

Врожденный и приобретенный ангиневротический отек


И наследственный, и приобретенный ангионевротический отек (приобретенный дефицит ингибитора С1-белка) вызваны дефицитом или дисфункцией ингибитора комплемента 1 (С1), белка, участвующего в регуляции классического и лектинового путей активации комплементов Активация комплемента Система комплемента – каскад ферментов, облегчающих борьбу с инфекционным процессом. Многие белки комплемента присутствуют в сыворотке крови в качестве предшественников ферментов (зимогенов). Прочитайте дополнительные сведения , и также кининового, коагуляционного и фибринолитического путей. Постановка диагноза – на основании измерения уровня белков системы комплемента. Ингибитор С1-белка используется для лечения острых состояний. Профилактика включает применение растворимых андрогенов, повышающих уровни ингибитора С1-белка.

Дефицит или дисфункция ингибитора С1 не только влияет на активацию комплемента, но также приводит к повышению уровней брадикинина, т. к. ингибитор С1 ингибирует активированный калликреин (необходимый для выработки брадикинина) по кининовому пути.

Пути активации комплемента

Классический, лектиновый и альтернативный пути сходятся в 1, в котором СЗ-конвертаза расщепляет СЗ на СЗа и СЗb. АТ = антитело; АГ = антиген; C1-INH = С1- ингибитор; MAC = комплекс мембранной атаки; MASP = MBL-ассоциированная сериновая протеаза; MBL = маннозосвязывающий лектин. Верхняя черта означает активацию.

Наследственный ангионевротический отек

Наследственный ангионевротический отек бывает 2 основных типов:

Тип 1 (80–85% случаев): характеризуется дефицитом ингибитора С1-белка

Тип 2 (15–20% случаев): характеризуется дисфункцией ингибитора С1-белка

Наследуется по аутосомно-доминантному признаку. Клинически обычно проявляется в детстве или в подростковом возрасте.

Редкий тип наследственного ангионевротического отека (наследственный ангионевротический отек 3-го типа) характеризуется нормальным уровнем ингибиторов С1. Распространенность этого типа наследственного отека неизвестна; данный тип встречается главным образом у женщин.

Приобретенный дефицит ингибитора С1-белка

Дефицит ингибитора С1-белка может быть приобретенным, в случаях когда:

Расходуются компоненты комплемента при неопластических патологиях (например, В-клеточная лимфома) или патологии иммунных комплексов.

Аутоантитела к ингибитору С1-белка вырабатываются при моноклональной гаммапатии.

В редких случаях аутоантитела к ингибитору С1-белка вырабатываются при аутоиммунных состояниях (например, системная красная волчанка [СКВ] Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения ).

Клинически проявляется обычно в престарелом возрасте, когда у больных возникают ассоциированные патологии.

Провоцирующие агенты

При всех формах врожденного и приобретенного ангионевротического отека приступы могут быть спровоцированы

Незначительная травма (например, лечение зубов, пирсинг языка)

Проглатывание определенных продуктов

Ангионевротический отек может усугубляться эмоциональным стрессом.

Клинические проявления

Симптомы и проявления наследственного и приобретенного ангионевротического отека схожи с формами брадикинин-опосредованного ангионевротического отека, с асимметричным и умеренно болезненным отеком мягких тканей, которому подвержены области век, губ, лица и/или языка. Отеку могут быть подвержены также тыльная сторона рук и ног, или гениталии.

Желудочно-кишечный тракт часто также оказывается поражен, с различными проявлениями, которые указывают на кишечную непроходимость, в том числе тошнота, рвота и дискомфорт от коликов.

Зуд, крапивница и бронхоспазм не развиваются, но может возникнуть отек гортани, вызывающий стридор (а иногда и смерть).

Отечность исчезает через 1–3 дня после начала приступа. При наследственной форме симптомы исчезают при истощении компонентов комплемента.

Диагностика

Измерение уровня компонентов комплемента

Если ангионевротический отек сопровождается крапивницей и рецидивирует без видимой причины, предполагается наследственная форма или приобретенная недостаточность ингибитора С1. Если ангионевротический отек персистирует среди членов семьи, клиницистам следует подозревать наследственную форму отека.

Измеряются уровни ингибиторов С1 и С4, С1q (компонента С1). Наследственный ангионевротический отек (типы 1 и 2) или приобретенный дефицит С1-ингибитора подтверждаются

Низким уровнем C4 (и C2, если измерено)

Снижением функции С1-ингибитора

Другие признаки включают:

При врожденном ангионевротическом отеке 1-го типа: низкие уровни ингибитора С1-белка и нормальные – С1q

При врожденном ангионевротическом отеке 2-го типа: Нормальные или повышенные уровни ингибитора С1-белка и нормальные – С1q

При приобретенной недостаточности ингибитора С1: Низкие уровни С1q

При врожденном ангионевротическом отеке 3-го типа: Нормальные уровни ингибитора С1-белка и нормальные – С4

Лечение

При острых приступах назначается ингибитор С1-белка, экалантид, икатибант или ланаделумаб

В профилактических целях – растворимые андрогены

Острые атаки лечится одним из следующих способов:

Очищенный, полученный из плазмы, человеческий С1-ингибитор

Экалантид (рекомбинантный белок, действующий как обратимый ингибитор калликреина)

Икатибант (синтетический декапептид, действующий как обратимый конкурентный антагонист рецептора брадикинина 2 типа)

Ланаделумаб (рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, которое связывается с калликреином плазмы и блокирует его активность)

Если дыхательные пути повреждены, то наивысшим приоритетом является обеспечение их проходимости. При острых приступах и поражении дыхательных путей может быть показано кратковременное использование адреналина. Тем не менее, преимущество приема адреналина может быть не достаточным или лишь временным; в таких случаях может быть необходима интубация трахеи. Глюкокортикоиды и антигистаминные препараты не эффективны.

Для симптоматического лечения используют анальгетики, противорвотные средства и физиологический раствор.

Здравый смысл и предостережения

Антигистаминные препараты и кортикостероиды не эффективны для лечения наследственной или приобретенной форм ангионевротического отека.

Кратковременная профилактика показана перед процедурами, которые могут вызвать развитие приступа (визит к стоматологу или отоларингологу), если отсутствует ингибитор С1-белка, на случай купирования острого приступа. Обычно пациентам назначаются растворимые андрогены (например, даназол, станозолол) за 5 дней до процедуры и еще 2 дня – после нее. Если же имеется ингибитор С1, некоторые специалисты для кратковременной профилактики более склонны к его назначению за 1 час до проведения процедур высокого риска, нежели растворимых андрогенов.

Основные положения

Патология обычно проявляется в детстве или в подростковом возрасте как наследственная ангиоэдема, или во взрослой жизни, как приобретенная ангиоэдема, часто у больных с неопластическими или аутоиммунными патологиями.

Незначительная травма, вирусное заболевание, переохлаждение, беременность или переваривание некоторых видов пищи могут вызвать приступ, а эмоциональный стресс может его усугубить.

Измерение уровня компонентов комплемента; низкие уровни С4 и пониженный уровень ингибитора С1 указывают на наличие наследственного ангионевротического отека или приобретенной недостаточности ингибитора С1.

При купировании острых приступов используют очищенный человеческий ингибитор С1, экалантид, икатибант, или ланаделумаб, а для симптоматического лечения – анальгетики, противорвотные средства и физиологический раствор; антигистаминные препараты и глюкокортикоиды не эффективны.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Отек Квинке, или ангионевратический отек

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Отек Квинке, или ангионевратический отек: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Отек Квинке (ангионевратический отек) – это остро возникающий, локальный отек кожи, подкожной клетчатки и слизистых, склонный к быстрому нарастанию и рецидивированию.

По своей сути отек Квинке является аллергической реакцией немедленного типа.

Ангиоотек.jpg

Причины появления отека Квинке

В настоящее время по механизму развития условно выделяют три группы ангионевротических отеков (АО):

  1. Обусловленные высвобождением гистамина.
  2. Обусловленные высвобождением брадикинина:
    • связанные с нарушением в системе комплемента наследственной или приобретенной природы;
    • связанные с врожденным дефектом ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
    • идиопатические (причина заболевания не известна).
    1. Смешанные, когда в реакции участвуют гистамин и брадикинин.

    Брадикинин образуется из калликреина при повреждении тканей (воспалении, ожоге), активации свертывания крови. Эффекты брадикинина близки к гистаминовым (расширяются кровеносные сосуды, повышается их проницаемость, увеличивается сократимость бронхов, кишечника и матки). В отличие от гистамина брадикинин способствует возникновению боли в области нервных окончаний, активирует кишечную секрецию и обладает мочегонным свойством.

    Аллергическая форма отека Квинке связана с предшествующей сенсибилизацией, то есть повышенной чувствительностью к тому или иному аллергену.

    Отек формируется в результате приема лекарственных препаратов (чаще всего антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), сульфаниламидов, витаминов группы В, ингибиторов АПФ, миорелаксантов, тиазидных диуретиков и т.д.), введения инъекционных косметических препаратов, под действием пищевых аллергенов, содержащихся в куриных яйцах, цельном молоке, фруктах, ягодах, рыбе, алкоголе и т.д., а также яда насекомых. В результате происходит активация тучных клеток c последующим высвобождением медиаторов (гистамина, лейкотриенов и простагландинов), которые приводят к развитию отека кожи и подкожной жировой клетчатки с образованием волдырей, зуда.

    Неаллергическая форма отека Квинке может быть связана:

    • с увеличением образования гистамина в организме, а также со снижением скорости его инактивации при применении некоторых лекарственных препаратов, обладающих прямым гистамин-высвобождающим действием (некоторых антибиотиков, анестетиков, наркотических аналгетиков и др.); при применении препаратов, активизирующих систему комплемента с образованием анафилатоксинов (йод-содержащих, рентгенконтрастных веществ);
    • с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты (при приеме НПВП, употреблении пищевых продуктов, содержащих салицилаты и татразин);
    • с избыточным выделением ацетилхолина при физической и эмоциональной нагрузке, воздействии тепла;
    • с накоплением брадикинина при применении ингибиторов АПФ;
    • с действием вирусов гепатита А, В, С, Эпштейна-Барр и др., бактерий (стрептококков, Helicobacter pylori, кишечной палочки, микоплазм и др.), грибов, паразитарных инфекций и т.д.

    Классификация заболевания

    По клинической характеристике:

    • по течению:
      • острый (до 6 недель),
      • хронический (более 6 недель);
      • изолированный,
      • сочетанный.
      • с преимущественным вовлечением системы комплемента:
        • наследственный,
        • приобретенный;
        • наследственная форма 1-го типа (85% случаев) вследствие дефицита С1-ингибитора в плазме (аутосомно-доминантное наследование);
        • наследственная форма 2-го типа (15% случаев) вследствие снижения функциональной активности С1-ингибитора при нормальной его концентрации (аутосомно-доминантное наследование);
        • наследственная форма эстрогензависимая (без патологии комплемента) связана с генетическим нарушением факторов свертывания крови.
        • приобретенный дефицит С1-ингибитора при заболеваниях:
          • тип 1: дефицит С1-ингибитора (лимфопролиферативные заболевания),
          • тип 2: наличие аутоантител к С1-ингибитору (заболевания соединительной ткани, онкологическая патология, заболевания печени и др.);

          Чаще всего отек формируется на рыхлых участках кожи и подкожной жировой клетчатки (в периорбитальной и периоральной зонах, в области половых органов, на кистях). Отек может локализоваться на слизистой носоглотки, гортани, глотки, пищевода, мочеполовых путей, нарушая нормальное функционирование этих органов.

          Самым опасным считается отек гортани. При его возникновении сначала отмечается осиплость или отсутствие голоса, лающий кашель. Затем нарастает затрудненное дыхание, цианоз лица. В тяжелых случаях может наступить асфиксия – закрытие дыхательных путей вследствие их отека.

          Отек кишечника у больного может проявляться дискомфортом или острой болью в области живота и сопровождаться рвотой, диареей, запором, вздутием, общей слабостью.
          При отеке мочевыводящих путей существует риск задержки мочи.

          Сильные головные боли с ощущением сдавления головы, давлением в глазных яблоках наблюдаются, когда отек локализуется в мозговых оболочках, при этом анальгетики не приносят облегчения.

          Ангионевротический отек, связанный с дефектом С1-ингибитора и участием брадикинина, имеет определенные особенности:

          • отек незудящий, плотный;
          • пациент жалуется на покалывание, жжение, болезненность в месте отека;
          • могут наблюдаться предвестники отека: колебание настроения, депрессия, слабость, парестезии, ощущение утолщения кожи, маргинальная эритема и др.;
          • отек развивается в течение нескольких часов и может сохраняться до нескольких суток;
          • терапия глюкокортикоидами и антигистаминными препаратами неэффективна.

          Для наследственного ангионевротического отека характерен ранний дебют заболевания, семейный анамнез, различная локализация.

          Отличительные особенности ангионевротического отека, связанного с участием гистамина:

          • отек горячий, красный;
          • в 50% случаев сопровождается крапивницей;
          • редко развивается быстро, сохраняется от нескольких часов до суток, не бывает смертельным;
          • хороший эффект от введения системных глюкокортикостероидных препаратов, антигистаминных средств.

          Ангионевротические отеки, вызванные ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) могут впервые манифестировать в период от нескольких недель до нескольких лет от начала терапии этими препаратами.

          Ангионевротические отеки, формирующиеся из-за пищевой непереносимости, имеют четкую связь с приемом определенного продукта.

          Приобретенная форма отека Квинке встречается при заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунных и онкологических патологиях, заболеваниях печени и характеризуется наличием лихорадки, потерей массы тела, болями в мышцах и суставах.

          Эпизодический ангионевротический отек, связанный с эозинофилией, характеризуется эпизодами крапивницы, кожного зуда, лихорадки и имеет благоприятный прогноз.

          Отек.jpg

          Диагностика отека Квинке

          Скрининг заболевания возможен только для наследственного ангионевротического отека. Проводят обследование родителей, братьев, сестер, детей пациентов с наследственным ангионевротическим отеком для определения концентрации и функциональной активности компонентов комплимента.

            Компоненты системы комплемента С3, С4.

          Синонимы: C3 и C4 компоненты системы комплемента; Complement components C3, C4; Complement C3/C4; Complement component 3, 4 (C3, С4). Краткое описание исследования «Компоненты системы комплемен.

          Система комплемента (от лат. complemen-tum – дополнение) термин, введённый в 1899 П. Эрлихом и Ю. Моргенротом. С4 – гликопротеин с молекулярной массой 205 000 Да. Синтез.

          Исследование применяют для оценки функционального состояния системы комплемента (преимущественно классического и конечного путей активации). Гемолитическая а�.

          Исследование применяют в диагностике наследственного ангионевротического отека. Ингибитор C1-эстеразы (С1-INH) – регуляторный белок, который действует как ингиб.

            наследственный ангионевротический отек, ген C1NH м. с последующей генетической консультации для членов семьи больного.

          Исследование мутаций в гене C1NH. Тип наследования. Аутосомно- доминантный. Гены, ответственные за развитие заболевания. Ген C1NH (COMP.

          У всех детей при наличии семейного анамнеза до исключения диагноза следует предполагать наследственный ангионевротический отек.

          Также проводят стандартные диагностические мероприятия, направленные на поиск сопутствующих заболеваний:

            клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);

          Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

              общий белок, альбумин (в крови), белковые фракции;

            Синонимы: Общий белок сыворотки крови; Общий сывороточный белок. Total Protein; Serum Тotal Protein; Total Serum Protein; TProt; ТР. Краткая характеристика определяемого вещества Общий бе�.

            Синонимы: Человеческий сывороточный альбумин; ЧСА; Альбумин плазмы; Human Serum Albumin; ALB. Краткая характеристика исследуемого вещества Альбумин Альбумин – эт.

            Тест предназначен для скрининговой оценки состава и количественного соотношения фракций белка сыворотки крови методом электрофореза. Синонимы: Электрофорез �.

            Синонимы: Анализ крови на креатинин; Сывороточный креатинин; Креатинин сыворотки, оценка СКФ. Сreat; Сre; Blood Creatinine; Serum Creatinine; Serum Creat. Краткая характеристика определя�.

            Синонимы: Диамид угольной кислоты; Карбамид; Мочевина в крови; Азот мочевины. Urea nitrogen; Urea; Blood Urea Nitrogen (BUN); Urea; Plasma Urea. Краткая характеристика аналита Мочевина Моче�.

            Синонимы: Анализ крови на скорость клубочковой фильтрации; СКФ; Скорость клубочковой фильтрации по креатинину. Estimated Glomerular filtration rate; eGFR; Test of renal function; CKD-EPI Creatinine Equat.

            Билирубин прямой – водорастворимая конъюгированная форма билирубина, образуемая в печени и выводимая с желчью. Тест применяют для оценки функции печени, в дифф�.

            Аланинаминотрансфераза − внутриклеточный фермент, участвующий в метаболизме аминокислот. Тест используют в диагностике поражений печени, сердечной и скелетн�.

            Синонимы: Глутамино-щавелевоуксусная трансаминаза; Глутамат-оксалоацетат-трансаминаза сыворотки крови (СГОТ); L-аспартат 2-оксоглутарат аминотрансфераза; ГЩТ. As.

            Материал для исследования Сыворотка или плазма крови. Если нет возможности центрифугировать пробу через 30 минут после взятия для отделения сыворотки/плазм.

            Синонимы: Анализ крови на ГТТ; Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ); Тест на толерантность к глюкозе; Проба с 75 граммами глюкозы. Glucose Tolerance Test (GTT); Oral Glucose Tole.

            Синонимы: Дисбиоз кишечника; Анализ кала на дисбактериоз. Intestinal dysbiosis; Intestinal disbios; Intestinal dysbacteriosis. Краткое описание исследования «Дисбактериоз кишечника».

            Синонимы: Дисбиоз кишечника. Intestinal dysbiosis, Bacteriophage sensitivity test; Intestinal dysbacteriosis. Краткое описание исследования «Дисбактериоз кишечника с определением чувств.

            Сканирование внутренних органов брюшной полости для оценки его функционального состояния и наличия патологии.

            Исследование слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с возможностью выполнения биопсии или эндоскопического удаления небольших патологич.

            При подозрении на аутоиммунное заболевание необходима консультация врача-ревматолога, при онкологическом заболевании – врача-онколога , при болях в животе требуется консультация гастроэнтеролога . При необходимости изменения гипотензивной терапии при отеке, вызванном ингибиторами АПФ, требуется консультация кардиолога.
            Таким образом, когда ангионевротический отек возникает на фоне сопутствующих заболеваний, проводят консультации соответствующих узких специалистов. Наблюдение аллергологом-иммунологом показано в течение всего периода беременности и родов пациенткам с отягощенным анамнезом.

            Лечение отека Квинке

            Основная цель лечения при отеке Квинке – купирование симптомов и профилактика рецидивов.

            Немедикаментозное лечение включает гиппоаллергенную диету, ограничение приема лекарственных препаратов, вызывающих повышенную выработку гистамина и накопление брадикинина (НПВП, АПФ и др.), в случае необходимости проведение экстренной интубации или трахеостомии при отеке гортани.

            Медикаментозное лечение направлено на купирование острого состояния, устранение причины, приводящей к отеку и длительную профилактику. Обильное щелочное питье необходимо для улучшения микроциркуляции и выведения аллергена из организма. Промывание желудка и очистительную клизму применяют для выведения остатков аллергена из ЖКТ. При необходимости назначают внутривенное введение антигистаминных препаратов. Кроме того, в терапии используют глюкокортикостероиды системного действия, стабилизаторы клеточных мембран для стабилизации аллергического процесса, ферментные препараты для уменьшения сенсибилизации к пищевым аллергенам, инфузию дезагрегантов и антикоагулянтов (гепарина) для улучшения микроциркуляции, мочегонные средства по показаниям при нарастании отека, раствор эпинефрина при значительном отеке, локализованном в верхних дыхательных путях, ЖКТ, при снижении артериального давления.

            Показания к госпитализации:

            • асфиксия – удушье, развившееся в результате отека языка, верхних дыхательных путей;
            • острый живот – отек органов брюшной полости и малого таза, проявляющийся болевым синдромом;
            • отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения.

            Осложнения, которые могут развиться в результате отека Квинке, достаточно грозные, причем некоторые из них жизнеугрожающие: асфиксия, острый живот, кома, острая задержка мочи.

            Профилактика отека Квинке

            Пациентам с отеком Квинке в анамнезе, с семейным анамнезом АО и во время иммуносупрессивной терапии после трансплантации органа следует с большой осторожностью принимать ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, телмисартан, валсартан).

            Пациентам с тяжелыми анафилактическими реакциями на пищевые продукты в анамнезе необходимо соблюдать элиминационную диету, исключив те продукты, на которые имеется доказанная аллергическая реакция.

            С целью профилактики развития АО псевдоаллергической природы пациентам с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы, нейроэндокринными и обменными нарушениями рекомендуется диета с ограничением или исключением продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами (консервов, морепродуктов, пряностей, копченостей, томатов, пива, вина и др.).

            Пациентам с тяжелыми реакциями на лекарственные средства в анамнезе нельзя принимать препараты со сходной химической структурой.

            При наследственном АО нужно избегать необоснованных оперативных вмешательств, травм, стрессовых ситуаций, воздействия холодового фактора, интенсивной физической нагрузки.

            Женщинам с АО в анамнезе нужно отказаться от приема пероральных контрацептивов.

            АО в анамнезе является противопоказанием к применению активаторов плазминогена (стрептокиназа, алтепаза, актилизе и др.).

            1. Борисова Т.В., Сокуренко С.И. Ангиоотеки: классификация, диагностика, подходы к терапии // Клиническая практика. – №3. – 2014. – С. 71-79.
            2. Клинические рекомендации «Наследственный ангионевротический отек (НАО)». Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Национальное общество экспертов в области первичных иммунодефицитов, Союз педиатров России 2019 .
            3. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке. Российское общество скорой медицинской помощи. Е.Г. Рожавская. – 2014.

            Наследственный ангионевротический отек (НАО) – аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся рецидивирующим ангионевротическим отеком любой области тела. Причина заболевания – снижение функции белка (количественное или функциональное), ингибирующего С1-эстеразу, что приводит к быстрой неконтролируемой активации, преимущественно компонентов комплемента, брадикининового каскада, калликреиновой системы.

            Клинические проявления НАО характеризуются рецидивирующими отеками различной локализации: кожи лица (губы, периорбитальная область), шеи, туловища, конечностей, слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, желудочно-кишечного (приступообразная боль в животе) и урогенитального трактов. У большинства больных дебют заболевания возникает до 20 лет (60%), гораздо реже – в среднем и даже пожилом возрасте. В пубертатном периоде течение заболевания может утяжеляться в связи с гормональной перестройкой. Провоцирующими факторами в развитии отека, как правило, являются травма (даже минимальная) и хирургическое вмешательство, в том числе стоматологические манипуляции.
            Отек верхних дыхательных путей может возникать с вовлечением пищевода и гортани, проявляться дисфагией, дисфонией, симптоматикой обструкции дыхательных путей, напоминающей в ряде случаев бронхиальную астму, и прогрессировать вплоть до асфиксии. Отек в области абдоминальных органов, как правило, сопровождается выраженным спазмом гладкой мускулатуры, тошнотой, рвотой и диареей. Клиническая картина часто напоминает «острый живот» или кишечную непроходимость. Зуд и крапивница для НАО не характерны, однако у некоторых пациентов в продромальном периоде отека отмечается сыпь, напоминающая мультиформную эритему.
            В редких случаях при локализации отека на лице могут вовлекаться менингеальные оболочки с проявлением менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, резкая цефалгия, рвота, иногда судороги), при поражении лабиринтных систем развивается синдром Меньера, что выражается головокружением, тошнотой, рвотой. Все эти симптомы могут встречаться как одновременно, так и по отдельности.
            При атипичном течении заболевания отеки могут отсутствовать, возможны изолированные абдоминалгии, характерны полиартралгии. В очень редких случаях описаны эпилептический приступ, уртикарии, кожная пурпура, синдром Рейно.
            При лабораторном обследовании больных НАО обнаруживается следующее: содержание ингибитора С1 обычно не более 20-30% от нормального (или отсутствие даже в период полной ремиссии), концентрации С2- и С4-компонентов – не более 30-40% от нормальных (нормальный уровень этих фракций исключает вероятность НАО). Следует также отметить, что дефицит ингибитора С1 может быть приобретенным (у пожилых людей). Он ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями, наличием антител к С1-ингибитору (аутоиммунной патологией) или с хронической инфекцией. Однако для приобретенного ангионевротического отека, в отличие от наследственного, характерен низкий уровень С1q-фракции.
            Очень важно для установления диагноза обследование близких родственников больного НАО, вероятность тяжелого приступа при неустановленном диагнозе составляет 30-35%. Отсутствие в семейном анамнезе сведений о НАО не исключает возможности постановки подобного диагноза.
            Существуют определенные трудности ранней диагностики НАО. Больные неоднократно наблюдаются у различных специалистов и не сразу обращаются к аллергологу-иммунологу. Заболевание может оставаться нераспознанным на протяжении десятков лет, типичными ошибочными диагнозами являются «аллергический ангионевротический отек» и «анафилаксия». В то же время подходы к лечению этих заболеваний в корне отличаются. Адреналин, антигистаминные препараты и кортикостероиды, назначаемые при ангионевротическом отеке аллергического происхождения, неэффективны при НАО. Для купирования острого приступа наследственного ангионевротического отека в/в капельно вводится свежезамороженная нативная плазма (200-300 мл); в более легких случаях – e-аминокапроновая кислота 5% – 100 мл в/в капельно. Для улучшения состояния пациента с целью долгосрочной профилактики назначают e-аминокапроновую кислоту 1-4 г/сут под контролем свертываемости крови каждые 2 недели или даназол 100-600 мг/сут, в зависимости от тяжести заболевания.
            В связи с тем, что несвоевременная постановка диагноза НАО обусловливает высокий процент смертности (20-30% пациентов умирают от отека гортани), очень важно проводить дифференциальную диагностику НАО, прежде всего, с ангионевротическим отеком аллергического происхождения (таблица), а также с «острым животом», ангиной, лимфостазом, ревматической патологией, мигренью, отеками лица при хронических заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринных органов.
            Клинический случай наследственного ангионевротического отека, представленный ниже, показателен в плане необходимости проведения дифференциальной диагностики у больных с НАО.
            Молодая женщина (25 лет) из г. Коломии (Ивано-Франковская область) обратилась в Центр аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха (Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченко) самостоятельно в июле 2005 года, прочитав публикацию в газете «Аргументы и факты» о наследственном ангионевротическом отеке. По материнской линии подобных отеков ни у кого не отмечалось, отец умер, когда пациентка была еще совсем маленькой, и связь с его родней утеряна. Женщина страдает отеками с 14 лет – с периода полового созревания. Отеки провоцируют травмы, даже небольшие (тесная обувь), ОРВИ, стрессы. Хирургические вмешательства, посещение стоматолога всегда были предвестником отека, который возникал не только тогда, когда вводился анестетик, что расценивалось как лекарственная аллергия, но и при сильном надавливании стоматологическим зеркалом. Та же картина наблюдалась после гинекологического осмотра.
            Отеки кистей рук и ног, лица и гениталий, а также эпизоды боли в животе повторялись до шести раз в год: в течение нескольких часов нарастали, продолжались не более суток и через 72 часа (после трех суток) исчезали. В 1996 г. пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот», проведена аппендэктомия, в 2000 г. – прооперирована по поводу кисты яичника. После перенесенной в 2002 г. травмы головы отеки усилились, стали чаще возникать на лице, трансформируясь в отек гортани.
            К моменту обращения к нам пациентка в течение двух последних лет принимала преднизолон – 8 мг/сут, но урежения отеков не отмечала. В выписке из реанимационного и терапевтического отделений Коломийской ЦРБ за май 2005 г. ей установлен диагноз «рецидивирующая ангионевротическая реакция по типу отека Квинке, острый аллергический ларингит». Назначено лечение: адреналин, эуфиллин, супрастин, преднизолон, дексаметазон, аминокапроновая кислота, фуросемид, тавегил, кетотифен. Комплексное обследование, в том числе иммунологическое, помимо хронического холецистита (очевидно, связанного с длительным приемом таблетированного преднизолона), не выявило каких-либо отклонений в состоянии здоровья. Пациентка была здорова и находилась в хорошей физической форме.
            Аллергологическое обследование: кожные тесты с бытовыми, пыльцевами, пищевыми аллергенами отрицательны, IgE – 21,8 IU/ml (норма – >100 IU/ml).
            Анамнез болезни, связь с травмой, отсутствие эффекта от проводимой кортикостероидной терапии позволили заподозрить наследственный ангионевротический отек, и пациентка была обследована на содержание компонентов комплемента и ингибитора С1-эстеразы. Результаты иммунологического обследования: С3 – 0,2 г/л (норма – 0,7-1,8 г/л), С4 – 0,05 г/л (норма – 0,15-0,4 г/л); С1-ингибитор – 25% (норма – 66-166%) подтвердили диагноз наследственного ангионевротического отека.
            Учитывая молодой возраст пациентки, положительный эффект от введения аминокапроновой кислоты, мы решили не прибегать к терапии даназолом. Больной был назначен профилактический курс аминокапроновой кислоты в форме порошка per os в течение 6 месяцев по 1500 мг дважды в день под контролем свертывания крови с дальнейшим снижением дозы до 500 мг/сут. Это позволило не только уменьшить частоту приступов, но и повысить качество жизни пациентки. Таблетированный преднизолон был отменен.
            Из-за отсутствия информации по отцовской линии, к сожалению, проследить наследственный характер заболевания и составить генеалогическое дерево не удалось.

            Пациенты с наследственным ангионевротическим отеком до установления диагноза, как правило, имеют большое количество выписок с различными диагнозами, в том числе из стационаров хирургического профиля, и этот клинический случай, к сожалению, – не исключение. Пациентам проводят лапаротомию, обусловленную отеком внутренних органов (аппендэктомию, холецистэктомию, нефрэктомию, гинекологические операции), а также трахеотомию из-за невозможности купировать отек верхних дыхательных путей. У больных НАО даже описан феномен «географического живота» – результат операций, характеризующийся наличием многочисленных послеоперационных рубцов.
            Подозрение на НАО должно возникать при рецидивирующем ангионевротическом отеке или рецидивирующем абдоминальном болевом синдроме, при выявлении сниженного количества С2- и С4-фракций комплемента в сыворотке крови. Это заболевание требует внимания врачей всех специальностей, особенно оториноларингологов, врачей скорой помощи, хирургов, педиатров и терапевтов.

            Генетические аспекты
            Существуют три клинически идентичные типа наследственного ангионевротического отека, определить которые можно лишь при исследовании компонентов комплемента в крови. НАО 1-го типа (85-90% случаев) связан с отсутствием гена, кодирующего С1-ингибитор, или с различными его мутациями. При 2-м типе НАО (10-15% пациентов) отеки обусловлены функциональной неполноценностью С1-ингибитора, хотя его вырабатывается в достаточном количестве. Нефункционирующий ингибитор не расходуется, накапливается в сыворотке крови и регистрируется в повышенном количестве. НАО 3-го типа – это заболевание описано недавно, и распространенность его неизвестна. Концентрация С1-ингибитора в плазме крови нормальная, механизм заболевания, вероятно, не связан с ингибитором С1. Этот тип наблюдается только у женщин, характер родословных предполагает Х-сцепленный доминантный тип наследования.

            Патогенез
            C1-ингибитор – высокогликозилированный белок сыворотки, синтезируемый в печени и угнетающий протеолитическую активность субкомпонентов Clr и Cls, предупреждая таким образом активацию С4 и С2 компонентов комплемента. Недостаточность Cl-ингибитора приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов комплемента.
            Патогенез НАО сходен с патогенезом крапивницы и связан с дилатацией и повышением проницаемости сосудов (преимущественно венул) глубоких (в отличие от крапивницы) слоев дермы и подслизистого слоя, вызванной компонентами комплемента и кининами калликреин-брадикининовой цепи. Кроме того, эти вазоактивные пептиды вызывают спазм гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и полых органов.

            Литература
            1. C1 inhibitor deficiency: consensus document // 2005 British Society for Immunology, Clinical and Experimental Immunology, 139: 379-394.
            2. Bowen T., Cicardi M., Farkas H., Bork K. et al. Canadian 2003 international consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004; 114: 629-637. IF: 7, 205.
            3. Farkas H., Harmat G., Fay A., Fekete B., Karadi I., Visy В., Varga L. Erythema marginatum preceding an acute oedematous attack of hereditary angioneurotic oedema. Acta Dermato-Venereologica 2001; 81: 376-377. IF: 1, 477.

            Компания «Такеда Россия» получила регистрационное удостоверение на препарат «Такзайро» (ланаделумаб), предназначенный для профилактики рецидивирующих приступов наследственного ангионевротического отека (НАО) [1] у пациентов старше 12 лет.

            НАО – редкое заболевание, которое вызвано недостаточностью или низкой активностью (в зависимости от типа) С1 ингибитора системы комплемента плазмы крови человека [2] . Эта патология может приводить к неконтролируемым внутренним реакциям в плазме крови, проявляющимся в виде тяжелых отеков.

            Ланаделумаб выпускается в форме раствора, предназначенного для подкожного введения. Препарат позволяет ингибировать протеолитическую активность активированного калликреина в плазме. Повышение активности калликреина в плазме вызывает приступ ангионевротического отека у пациентов с НАО посредством протеолиза кининогена с высокой молекулярной массой (High Molecular Weight Kininogen, HMWK) с последующим образованием расщепленного кининогена с высокой молекулярной массой (cleaved High Molecular Weight Kininogen, cHMWK) и высвобождением брадикинина. Ланаделумаб обеспечивает длительный контроль активности калликреина в плазме, и, тем самым, ограничивает образование брадикинина у пациентов с НАО [5] .

            В результате клинических исследований препарата было выявлено значительное снижение частоты приступов, начиная с первой дозы. По данным ретроспективного анализа чувствительности, после шести применений «Такзайро» примерно 8 из 10 пациентов не имели приступов в течение следующих 4 месяцев терапии. Стабильное снижение частоты атак наблюдалось вне зависимости от истории предыдущего профилактического лечения, от наличия отека гортани или от исходной частоты приступов. Кроме того, было отмечено улучшение качества жизни пациентов – стал пропадать страх и стыд, связанный с непредсказуемостью приступов, повысилась работоспособность, общительность, а также снизились ограничения по еде и напиткам [6] .

            [4] Bygum A, Aygören-Pürsün E, Beusterien K, et al. Burden of illness in hereditary angioedema: a conceptual model. Acta Derm Venereol. 2015;95(6):706-710.

            [5] TAKHZYRO (lanadelumab) Summary of Product Characteristics. November 2018.

            Важное уведомление

            Компании, для которых «Такеда» является прямым или непрямым инвестором, представляют собой самостоятельные организации. В этом пресс-релизе для удобства иногда используется название «Такеда», когда подразумевается компания «Такеда» и ее дочернии компании в целом. Аналогичным образом, местоимение «мы» и его производные также используются для обозначения дочерних компаний в целом или их сотрудников. Эти выражения также используются в тех случаях, когда выделение конкретной компании или компаний не является целесообразным.

            Заявления прогностического характера

            Медицинская информация

            В настоящем пресс-релизе содержится информация о продуктах, наличие которых возможно не во всех странах, или которые могут предлагаться под другими товарными знаками, для других показаний, в других дозировках или в других концентрациях. Ничто из содержащегося в настоящем документе не может рассматриваться в качестве настоятельной рекомендации, продвижения или рекламы любых отпускаемых по рецепту лекарственных средств, включая разрабатываемые.

            Читайте также: