Ятрогенные осложнения желудочного зонда - причины, профилактика

Обновлено: 05.05.2024

Назогастральный зонд, введенный в желудок, обеспечивает доступ к внутренней части желудка. Иногда зонд вводится в тонкую кишку для обеспечения энтерального питания.

Показания к введению назогастрального зонда

Декомпрессия желудка и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в целом (т.е. для уменьшения растяжения вследствие обструкции, кишечной непроходимости или атонии)

Опорожнение желудка, например, у пациентов, которые интубированы для предотвращения аспирации, или у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением для удаления крови и её сгустков

Получение образца содержимого желудка для оценки кровотечения, объема или содержания кислоты

Удаление проглоченных токсинов (редко)

Назначение антидотов, такие как активированный уголь

Приём йодированных рентгеноконтрастных веществ

Обеспечение поступления питательных веществ в желудок или питание непосредственно через тонкий кишечник с помощью длинной, тонкой, гибкой трубки для энтерального питания

Противопоказания к назогастральной интубации

Абсолютные противопоказания

тяжелая челюстно-лицевая травма;

обструкцию носоглотки или пищевода

Патологические изменения пищевода, например, возникшие после недавнего проглатывания едких веществ, дивертикулы или стриктуры, ввиду высокого риска перфорации пищевода

Относительные противопоказания

некоррегированные нарушения свертывания крови

Осложнения при постановке назогастрального зонда

Травма носоглотки с или без кровотечения

Синусит и боль в горле

Аспирация в дыхательные пути

Травматическое кровотечение или перфорация пищевода или желудка

Внутричерепное или медиастинальное проникновение (очень редко)

Оборудование для введения назогастрального зонда

Защитный халат, перчатки и защитный лицевой щиток

Назогастральный зонд для декомпрессии, такой как зонд Левина (однопросветный) или зонд Salem sump (двухпросветный, в котором второй просвет сообщается с внешней средой)

Если планируется кормление через тонкий кишечник, то для долгосрочного энтерального питания необходимо использовать длинный, тонко-кишечный зонд (назоэнтеральный зонд) (его следует использовать с жестким проводником или стилетом)

Спрей, содержащий местный анестетик, такой как бензокаин или лидокаин

Вазоконстрикторный спрей, такой как фенилэфрин или оксиметазолин

Чашка воды и соломинка

60-мл шприц с катетером

Полотенце или синяя подушка

Медицинская лента и бензоин

Система аспирации (настенная система или мобильный аспиратор)

Дополнительные соображения касательно использования назогастрального зонда

При введении зонда для энтерального питания меньшего размера и более гибкого, для придания зонду жесткости используется проволока или стилет. В таких случаях для проведения зонда через привратник обычно приходится прибегать к рентгеноскопическому контролю или эндоскопии.

Положение для введения назогастрального зонда

Пациент сидит прямо в позиции человека, нюхающего утренний воздух, со слегка разогнутой шеей.

Если пациент не может сидеть прямо, то ложится на левый бок.

Если пациенту проводится ИВЛ через эндотрахеальную трубку, которая защищает его дыхательные пути, то назогастральный зонд можно ввести, когда пациент находиться в кровати в положении полулёжа или, при необходимости, в положении лёжа на спине.

Соответствующая анатомия для введения назогастрального зонда

Носовые раковины могут блокировать носовой ход. Под нижней носовой раковиной обычно достаточно места для прохождения назогастрального зонда.

Пошаговое описание методики

Наденьте халат, перчатки и защитный лицевой щиток.

Проверьте проходимость каждой ноздри: закройте одну ноздрю и попросите пациента подышать через другую. Спросите пациента, которая из них обеспечивает лучший поток воздуха.

Загляните внутрь носа на предмет очевидных обструкций.

Для того чтобы не запачкать грудь пациента, положите туда полотенце или пеленку.

Выберите сторону для введения трубки и хотя бы за 5 минут до её введения впрысните местный анестетик в выбранную ноздрю и в глотку. Если позволяет время, впрысните 4 мл 10% раствора лидокаина через небулайзер или введите 5 мл 2% лидокаинового геля в ноздри.

Если возможно, распылите сосудосуживающий препарат, такой как фенилэфрин или оксиметазолин, в ноздрю, пытаясь распылить его по всей поверхности, включая верхнюю и заднюю стороны; однако этот шаг может быть опущен.

Сделайте оценку правильной глубины введения – расстояние приблизительно до мочки уха или угла нижней челюсти, а затем вниз до мечевидного отростка, плюс 6 дюймов; обратите внимание, какие из черных меток на трубке соответствуют этому расстоянию.

Смажьте кончик назогастральной трубки.

Осторожно введите кончик трубки в нос и продвиньте его путем скольжения по дну полости носа. Направьте в заднюю часть, затем вниз, чтобы остаться ниже носовой раковины.

При прохождении трубки через заднюю часть носоглотки, следует ожидать умеренного сопротивления.

Попросите пациента сделать глоток воды через соломинку и продвинуть трубку во время глотания. Пациент проглотит трубку, облегчая проход в пищевод. При каждом акте глотания продолжают продвигать трубку на заданную глубину, используя в качестве ориентира черные метки на трубке.

Оцените правильное размещение трубки, попросив пациента произнести несколько слов. Если пациент не в состоянии говорить, у него хриплый голос, он испытывает сильную рвоту, или затруднение дыхания, трубка, вероятно, находится в трахее и должна быть немедленно удалена.

Введите 20–30 мл воздуха и прослушайте стетоскопом область левого подреберья. Звук потока воздуха помогает убедиться в том, что трубка расположена в желудке.

Аспирируйте содержимое желудка для подтверждения размещения трубки в желудке (иногда содержимое желудка не может быть аспирировано, даже если трубка правильно в нем расположена).

Иногда для окончательного подтверждения расположения трубки в желудке требуется проведение рентгенографии грудной клетки. Если зонд будет использоваться для введения каких-либо веществ, таких как рентгеноконтрастные вещества или жидкое питание, настоятельно рекомендуется провести рентгенографию органов грудной клетки.

Прикрепите трубку к носу пациента. При необходимости нанесите бензоин на кожу. 4–5-дюймовый отрезок клейкой ленты разорвите вертикально до половины его длины и прикрепите широкую половину ленты к носу пациента. После чего оберните хвосты ленты в противоположных направлениях вокруг трубки.

Прикрепите назогастральный зонд к аспиратору и установите его в режим медленной аспирации (если возможно, прерывистой аспирации).

Дальнейший уход за пациентом после введения назогастрального зонда

Промывайте маленькие трубки, такие как энтеральные питательные трубки, 20–30 мл проточной воды по крайней мере 2–3 раза в день.

У пациентов, получающих энтеральное питание через зонд, изголовье кровати должно быть поднято как минимум на 30° для предотвращения аспирации.

Предупреждения и распространенные ошибки при введении назогастрального зонда

Пациентам с повышенным риском аспирации, таким как пациенты с измененным психическим состоянием, перед установкой назогастрального зонда должна вводится эндотрахеальная трубка с надутой манжетой.

Распространенной ошибкой является введение трубки по направлению вверх, где ее проход может быть заблокирован средней носовой раковиной. Это может привести к травме носовой раковины и вызвать кровотечение.

Челюстно-лицевая травма может привести к повреждению решётчатой пластинки решётчатой кости. Данная травма увеличивает риск того, что неправильно установленная назогастральная трубка может перфорировать решётчатую пластинку решётчатой кости и вызвать серьезное повреждение головного мозга.

При размещении интестинального зонда для энтерального питания, никогда нельзя допускать, чтобы проводник или стилет выступал за край зонда, поскольку эти жесткие трубки малого диаметра могут повредить стенку пищевода или другие части желудочно-кишечного тракта.

Распространенной ошибкой является невозможность оптимального обезболивания носоглоточных ходов.

При проведении аспирации применяйте слабую прерывистую аспирацию для предотвращения непрерывной аспирации в одной области, что может привести к изъязвлению и кровотечению.

Советы и рекомендации по введению назогастрального зонда

При установке назогастрального зонда может быть эффективным поместить другую руку за голову пациента, чтобы воспрепятствовать ему или ей отодвинуться назад.

При прохождении назогастральной трубки через глотку в пищевод и через пищевод в желудок попросите пациента делать глотки воды, это значительно увеличивает успешность введения трубки и уменьшает рвотные позывы. Этот метод позволяет пациенту проглотить трубку.

Иногда, когда пациент подтягивает подбородок в сторону грудной клетки (подтягивание подбородка), как во время питья воды, такое положение подбородка и шеи может помочь облегчить прохождение зонда из ротоглотки в желудок.

Обеспечение безопасности энтерального питания

Несмотря на то, что энтеральное питание вполне обоснованно считается более безопасным, чем парентеральное, данный вид нутритивной поддержки также потенциально сопряжен с рядом осложнений. По аналогии с парентеральным питанием осложнения энтеральной нутритивной поддержки разделяют на технические, инфекционные, метаболические. Кроме того отдельно выделяют специфические гастроинтестинальные осложнения. Ряд авторов указывает, что достаточно высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у больных в критических состояниях. При этом возникновение осложнений ведет не к коррекции, а часто к прекращению энтерального питания и переходу на, как мы понимаем, еще менее безопасное парентеральное питание. При этом высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины. Среди них - проведение энтерального питания изначально тяжелой категории пациентов с мультиорганным поражением, в том числе и с дисфункцией пищеварительного тракта. Дисфункция пищеварительного тракта проявляется интолерантностью к естественному питанию. Энтеральное питание является введением не столько биологических, сколько искусственных химических субстанций, что закономерно определяет режим функционирования пищеварительной трубки и пищеварительных желез как весьма далекий от нормального.

К техническим осложнениям энтерального питания относятся проблемы, связанные с непосредственно с установкой и функционированием устройств доставки питательных смесей — назогастральных и назоинтестинальных зондов и стомическими катетеров, а именно:

- неправильная установка зонда (установка непосредственно в трахеобронхиальное дерево, ятрогенное формирование трахео-пищеводного свища);

- неправильное положение дистального конца зонда (введение недостаточной длины зонда, самопроизвольная дислокация зонда, удаление зонда пациентом, перфорация стенки пищеварительной трубки);

- непроходимость зонда (обтурация зонда питательной смесью, перегиб, ротация или скручивание зонда);

- регургитация желудочного содержимого и аспирация;

- дислокация гастро- или энтеростомического катетера наружу (с ретракцией стомы или без нее, с закрытием или с сохранением фистулы);

- местные неинфекционные осложнения гастро- и энтеростомы (непроходимость катетера в стоме, кровотечение, выделение наружу желудочного или кишечного содержимого, дерматит, формирование желудочно-толстокишечного свища).

Для профилактики технических осложнений энтерального питания достаточно соблюдения медицинским персоналом ряда простых правил.

Так, после установки зонда или при подозрении на его смещение расположение зонда должно контролироваться рентгенологически, в том числе с применением контрастирования. Толкатель-проводник никогда не вводят в назо-гастральный и, тем более, в назо-интестинальный зонд, если зонд находится в просвете пищеварительной трубки во избежание перфорации ее стенки. Для профилактики дислокации зонда и его удаления пациентом зонд следует надежно фиксировать к носу подшиванием и формированием уздечки.

Очевидно основным способом снижения риска регургитации и аспирации является выбор правильной скорости введения энтеральной смеси и контроль за ее усвоением. Предположение о возможности снижения частоты аспираций при глубоком введении зондов в тонкую кишку на практике не подтвердилось. Тем не менее принято считать, что положение пациента полулежа, под углом 45°, уменьшает риск аспирации. Лучшим вариантом обеспечения необходимой скорости введения энтеральной смеси безусловно является использование насосов для энтерального питания.

Во избежание засорения зонд или стомический катетер необходимо промывать 30 мл воды каждые 6 часов, а также после каждого сеанса питания или введения медикаментов. Некоторые лекарственные препараты несовместимы с питательными смесями и приводят к выпадению осадка в просвет зонда или катетера. При энтеральном питании через назогастральный зонд нельзя вводить сукралфат. При возникновении непроходимости зонда или катетера с помощью шприца Жане при умеренном избыточном давлении проводят его многократное промывание водой объемом 30 — 50 мл с добавлением соды, папаина, панкреатических ферментов. Применение больших объемов жидкости так же как и создание чрезмерного давления чревато развитием регургитации. После промывание зонда или катетера рекомендуется проведение рентгенологического контроля положения его дистального конца. При неэффективности мероприятий по устранению непроходимости зонда или катетера следует перейти к процедуре его замены.

Профилактикой дислокации стомических катетеров, кровотечения из сформированной фистулы и ее негерметичности является правильная техника формирования пункционных или традиционных открытых стом и надежная фиксация катетера к коже ее прошиванием. При дислокации катетера наружу (самопроизвольная дислокация или удаление пациентом) в первые 10-14 дней после формирования фистулы существует реальная угроза ретракции стенки стомированного органа в брюшную полость с развитием перитонита, что диагностируется клинически и рентгенологически (пероральное контрастирование). Данное осложнение диктует как правило необходимость лапаротомии. Если катетер дислоцировался наружу в более поздние сроки ретракции стенки пищеварительной трубки обычно не происходит и возможна повторная установка катетера через уже сформированную к этому сроку фистулу. Перед возобновлением питания необходимо рентгенологически удостовериться в том, что катетер находится в просвете пищеварительной трубки.

Профилактика дерматита в месте введения гастростомического или энтеростомического катетера заключается с одной стороны в обеспечении герметичности стомы подбором катетера соответствующего диаметра, осушивании кожи сменой повязок по необходимости и, с другой стороны, превентивным применением защитных паст (типа цинковой пасты). Окклюзионную повязку на область стомы накладывать не следует.

Единственно действенной мерой профилактики возникновения эрозивно-язвенного процесса в пищеводе (реже в желудке) как следствия длительного расположения там зонда является использование термопластичных назогастральных и назоинтестинальных зондов относительно небольшого диаметра.

Инфекционные осложнения энтерального питания сводятся к осложнениям, связанным с установкой зондов и формированием фистул, а также с микробной контаминацией пищеварительной трубки. В первом случае возникающая вследствии длительного нахождения зонда окклюзия устьев придаточных пазух носа и евстахиевой трубы приводит к развитию синуситов и/или среднего отита. Возникновение регургитации и аспирации имеет своим следствием развитие аспирационной (нередко — абсцедирующей) пневмонии. Неправильная техника формирования гастро- или энтеростомы может являться причиной развития раневой или интраабдоминальной инфекции (нагноение раны, флегмона подкожной клетчатки, абсцесс брюшной полости, перитонит). Указания некоторых авторов на эффективность и целесообразность использования средств антибиотикопрофилактики данных осложненний вызывают весьма серьезные сомнения.

Контаминация пищеварительной трубки во время энтерального питания также относится к инфекционным осложнениям данного метода нутритивной поддержки. L. Bodoky (2006) приводит данные о серьезных инфекциях, обусловленных использованием контаминированных смесей у пациентов в критических состояниях. У здоровых людей пероральное или назогастральное кормление редко создает проблемы благодаря антибактериальным свойствам слюны и желудочного сока, а также нормально функционирующей иммунной системе. Автор указывает, что введение контаминированного питания в двенадцатиперстную кишку или тонкий кишечник, а также интрагастральное введение у пациентов с нейтральным показателем рН вследствие ахлоргидрии, приводит к внутрипросветной пролиферации бактерий и вседствие клинически не манифестированной аспирации вызывать развитие бронхопневмоний. Л.А. Мальцева и соавт. (2006) указывают, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии (и в меньшей степени в хирургических отделениях) есть все условия для бактериальной агрессии полирезистентной флорой. Опасность представляет как возможность заражения больного микроорганизмами из питательной смеси, так и интоксикация уже образовавшимся эндотоксином. Необходимо принимать во внимание, что энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, энтеральные смеси не подвергаются обработке желудочным соком, который обладает выраженными бактерицидные свойства. Л.А. Мальцева и соавт. (2006) рекомендуют для предотвращения бактериальной контаминации пищеварительной трубки в ходе энтерального питания: использование не более 500 мл приготовленной на месте смеси; использование приготовленных ex tempore смесей в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов); представляется обоснованной замена систем для введения в зонд и емкостей со смесью не реже чем раз в 24 часа, а также применение стерильного питания и соблюдения строжайшей гигиены при использовании специальных контейнеров, соединительных систем и энтеральных зондов.

Гастроинтестинальные осложнения энтерального питания являются по большому счету закономерной реакцией пищеварительного тракта на искусственные нутритивные субстанции с не совсем физиологическим режимом введения и проявляются тошнотой и рвотой (12 – 19%), метеоризмом (13 – 19%), диареей (2 – 68%) или обстипацией (16 – 59%) , наличием остаточного объема смеси (25 – 39%).

Остаточным объемом – критерием толерантности к энтеральному питанию - называется количество смеси в желудке, стабильно остающееся во время и после проведения питания через назогастральный или, реже, через назоинтестинальный зонд. Очевидно, что остаточный объем зависит от восстановления моторики желудка и тонкой кишки. Критическим остаточным объемом, угрожающим регургитацией и требующим приостановки питания, принято считать 200 мл (3 мл/кг) и более. Методом профилактики и коррекции остаточного объема могут являться дробное питание с наличием пауз через каждые 6 часов, применение прокинетиков, максимально глубокая (в тощую кишку) установка зонда для питания.

Причины возникновения при энтеральном питании тошноты, рвоты или диарей во многом схожи: массивный и неравномерный объем поступления смеси через зонд, слишком высокая или низкая температура смеси, гиперосмолярность смеси (выше 400 мОсмоль/л). Диареей при проведении энтерального питания принято считать не менее чем пятикратный жидкий стул в течение суток с общий объемом испражненийне менее 2000 мл. Помимо вышеуказанных причин диарея может возникать как следствие мальабсорбции питательных веществ, в том числе и после резекций тонкой кишки. Ряд авторов связывает возникновение диареи в первую очередь c введением через зонд растворов антибиотиков или сорбитола. Рекомендации по купированию диареи, связанной с энтеральным питанием, сводятся к следующему. Не следует использовать ингибиторы моторики кишечника, поскольку их влияние на диарею рассматриваемого генеза сомнительно, а провоцирование последующего запора – весьма однозначно. Для питания следует использовать только изотонические изоосмолярные растворы. Не следует вводить антациды, содержащие магния сульфат, а также иные лекарственные средства, способствующие возникновению диареи (например, теофиллин). Рекомендуется использование ферментируемых волокон, например пектина. Волокна этого типа задерживают опорожнение желудка, помогают ему более эффективно снижать осмотическую концентрацию питательных растворов. При введении смеси в тонкую кишку целесообразно снизить скорость введения в два раза и затем медленно увеличивать её в последующие 3-4 дня. Если это не скажется на осмолярности смеси, лучше уменьшить долю воды в вводимой субстанции. При уменьшении объема вводимой энтеральной смеси возникает необходимость перехода на смешанное энтерально-парентеральное питание. Большинство авторов настоятельно рекомендует не прекращать полностью энтеральное питание, поскольку существует реальный риск усугубления диареи при возобновлении зондового питания. Не следует забывать, что 20-50% всех случаев нозокомиальной диареи связывают с C.dificile, продуцирующей А-энтеротоксин и В-цитотоксин. C.dificile является причиной развития псевдомембранозного колита, сопровождающегося водянистым стулом без геморрагии, лихорадкой и даже септическим состоянием (диагноз ставится по результатам посева стула, ректороманоскопии или тестов на цитотоксин). Для лечения применяют ванкомицин, метронидазол.

Нивелирования метеоризма (при исключении пареза пищеварительной трубки) можно достичь коррекцией темпа введения и изменением качественного состава питательной смеси, заместительной ферментной терапией, применением таких средств как активированный уголь или эспумизан. Обстипация (запор) является вполне закономерным следствием длительного введения энтеральных смесей, содержащих легкоусвояемые субстанции и не имеющих в своем составе пищевой клетчатки, необходимой для нормального функционирования толстого кишечника. Разрешение запора никогда не было серьезной проблемой для любого хирургического отделения, вопрос традиционно решается применением слабительных (вазелиновое масло) и клизмами.

К наиболее распространенным метаболическим нарушениям энтерального питания относят гипергликемию, гипер- и гипокалиемию, гипер- и гипонатриемию, возникновение дефицита микроэлементов, витаминов, эссенциальных жирных кислот. Очевидно, что качественный клинический и лабораторный мониторинг за водно-электролитным балансом и соответствующее регулирование содержания электролитов в питательных смесях позволяет избежать этих осложнений. Следует заметить, что применение большинства из доступных в современной клинической практике смесей для энтерального питания имеют полностью сбалансированный по макро- и микронутриентам состав, что сводит риск развития вышеуказанных осложнений к минимуму. Значительно более актуальными в плание клинической значимости и необходимости профилактики являются синдром возобновления питания (refeeding syndrome) и гипералиментация (overfeeding), наблюдаемые как при энтеральном, так и при парентеральном питании.

Избыточный калораж вводимых питательных смесей является основой гипералиментации (overfeeding). Любопытно, что если сегодня гипералиментация считается безусловно негативным следствием неправильно спланированной нутритивной поддержки, то еще несколько десятилетий назад данный термин обозначал значительное целевое увеличение питания больных с выраженной нутритивной недостаточностью. Согласно современным представлениям гиперкалорическое питание, независимо от метода введения нутриентов и исходного трофологического статуса пациентов, считается однозначно вредным. Многочисленными исследованиями последних пятнадцати лет установлена четкая корреляция между превышением необходимого калоража и увеличением частоты послеоперационных метаболических и инфекционных осложнений. При этом основой гипералиментации принято считать избыточное введение в организм пациентов именно углеводного компонента нутритивной поддержки. Как указывалось в соответствующей части II раздела, характерной особенностью гипеметаболического состояния является возникновение стойкой гипергликемии, связанной с феноменом инсулинорезистентности. Очевидно, что экзогенное введение глюкозы усугубляет имеющуюся гипергликемию и имеет своим следствием усиление катаболизма белка с ростом интенсивности глюконеогенеза из аминокислот распадающихся мышц при усугублении инсулинорезистентности и снижении анаболических эффектов инсулина, гликилирование иммуноглобулинов, ингибирование фагоцитоза и агрегации тромбоцитов, возникновение респираторных нарушений и печеночной дисфункции. По мере накопления наблюдений по применению лечебной гипералиментации выяснилось, что использование глюкозы в качестве единственного небелкового источника энергии ухудшает метаболическое состояние печени, вызывает обеднение ее аминокислотами, снижает интенсивность синтеза альбумина и приводит к ее жировой инфильтрации. При этом основными негативными последствиями указанных метаболических нарушений, непосредственно влияющими на исход оперативного вмешательства и потому очевидными для хирургов, являются нарушение репарации операционной раны и соединений внутренних органов (прежде всего — анастомозов пищеварительной трубки), а также резкое возрастание инфекционных осложнений. Следует еще раз подчеркнуть, что для возникновение гипералиментации практически не имеет значения путь введения нутриентов. Ранее относимые исключительно к парентеральной нутритивной поддержке эффекты гипералиментации с современных позиций объясняются лишь гиперкалорийностью прежних схем парентерального питания за счет избытка в них углеводов. Более того, по справедливому замечанию А.И. Ярошецкого (2012) современное тотальное парентеральное питание по возможности контроля калоража и связанной с этим безопасности является наиболее приемлемым вариантом по сравнению и с естественным, и с энтеральным, и со смешанным питанием. Именно полное парентеральное питание в наибольшей степени может исключить опасность как недостаточного, так и избыточного обеспечения пациента нутритивными субстратами. По данным P.Marik et al. (2003) наибольший риск гипералиментации имеют пациенты со смешанным питанием (до 70% пациентов получают более 110% своей энергопотребности). Основным способом профилактики гипералиментации является обязательный контроль калоража вводимых энтерально или парентерально питательных смесей. При отсутствии возможности точных расчетов следует планировать энергообеспечение пациента в объеме не более 20 — 30 ккал/кг/сут. При этом в качестве источника энергии при проведении парентерального питания предпочтение следует отдавать жировым эмульсиям II поколения (0,7 — 1,5 г/кг в течение 12 — 24 часов с максимальной скоростью инфузии 100 мл/час). Очевидно, что в условиях хирургического отделения при проведении полностью парентерального питания или смешанного питания технически наиболее простым методом решения проблемы передозировки углеводов и гипералиментации будет являться применение сбалансированных по количеству калорий и качественному составу компонентов систем «все в одном» на фоне автоматически контролируемой насосом скорости введения энтеральной смеси.

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода – нарушение целостности всех слоев пищеводной стенки в результате какого-либо заболевания, травмы, ятрогенного вмешательства. В клинике перфорации пищевода преобладают боль за грудиной и в верхних этажах живота, рвота с примесью свежей либо измененной крови, одышка, явления интоксикации. Для постановки диагноза достаточно проведения обзорной рентгенографии ОГК, контрастного рентгенологического исследования, эзофагоскопии. При небольших перфорациях, произошедших за несколько часов до поступления в стационар, возможно консервативное лечение; в остальных случаях требуется экстренное оперативное вмешательство.

Общие сведения

Перфорация пищевода встречается крайне редко – пациенты с этим диагнозом составляют менее 1% всех больных в отделениях торакального профиля. В структуру данного диагноза включают и синдром Бурхаве – спонтанный разрыв пищевода, который может насчитывать до 15% всех случаев этого заболевания. Данная патология у мужчин встречается в три раза чаще, чем у женщин. Перфорация в шейном отделе органа составляет четвертую часть всех случаев и возникает при проникающих ранениях шеи, ятрогенных вмешательствах, попадании инородных тел. Спонтанные разрывы пищевода чаще происходят во внутрибрюшном его отделе. Четверть случаев перфораций этой локализации обусловлены ранениями, остальные - проведением эндоскопических исследований.

Причины перфорации пищевода

Перфорация пищевода может классифицироваться как самостоятельная нозологическая единица (сюда относят все случаи спонтанного разрыва пищевода – синдрома Бурхаве) и как осложнение других заболеваний. К числу таких патологий относят инородные тела пищевода, ожоги, опухоли, эзофагиты, язвы пищевода, аневризму аорты, проникающие ранения грудной клетки. Кроме того, к перфорации пищевода могут приводить и различные ятрогенные вмешательства: лучевая терапия, эндоскопические исследования, интубация трахеи, операции на органах грудной клетки, постановка катетеров в магистральные сосуды и др. Известно, что перфорацию пищевода в подавляющем большинстве случаев (80%) вызывают именно ятрогенные причины.

При перфорации пищевода изнутри (эндоскопом, желудочным зондом, интубационной трубкой, инородным телом, бужом) формируется ложный ход, чаще всего слепо оканчивающийся в клетчатке средостения и не затрагивающий окружающие органы. Иногда возможно ранение органов и сосудов средостения с формированием гнойного медиастинита.

Классификация перфораций пищевода учитывает их локализацию (в шейном, внутригрудном, внутрибрюшном отделе, в нескольких отделах), вовлечение стенок органа (передняя, правая, задняя, левая, их сочетание, циркулярная перфорация), этиологию, сопутствующие патологические процессы (варикозное расширение вен, рубцы и другие заболевания пищевода). Если перфорация пищевода произошла вследствие травмы, указывается ее механизм: спонтанный разрыв, инородное тело, медицинская манипуляция, пневматическая либо гидравлическая травма; огнестрельное, колотое либо резаное ранение; тупая травма шеи, груди, живота.

Больные с эзофагитом, язвой пищевода любой этиологии относятся к группе риска по возникновению перфорации пищевода, которая формируется при наличии у них обильной рвоты, нарушений пищевого поведения (склонность к неконтролируемому перееданию), сверхинтенсивных физических нагрузок.

Симптомы перфорации пищевода

Чаще всего первым симптомом перфорации пищевода является обильная неукротимая рвота сначала с примесью алой крови, а затем кофейной гущи. Сразу после начала рвоты возникает интенсивная боль за грудиной и в области желудка, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку и имитирующая инфаркт миокарда либо прободную язву желудка. Появляется и быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. Пациент жалуется на затрудненное дыхание, одышку.

В течение первых часов после перфорации пищевода нарастают явления шока (бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия), затем появляются симптомы медиастинита и интоксикации. У пожилых пациентов в одном случае из десяти клиника перфорации пищевода отсутствует.

При локализации перфорации пищевода в шейном отделе возможно развитие флегмоны шеи, во внутригрудном отделе – медиастинита, плеврита, перикардита; в брюшном – перитонита. При любой локализации перфорации развивается шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Дифференцировать перфорацию пищевода следует со всеми заболеваниями, сопровождающимися клиникой кардиогенного шока (инфаркт миокарда, ТЭЛА), а также спонтанным пневмотораксом, инородным телом без разрыва пищевода, синдромом Меллори-Вейса, перфоративной язвой желудка, ущемлением диафрагмальной грыжи, разрывом диафрагмы, синдромокомплексом острого живота; синдромом Хаммена у рожениц.

Диагностика перфорации пищевода

При подозрении на перфорацию пищевода в первую очередь необходимо провести обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости: они выявят жидкость и воздух в плевральных полостях и брюшной полости, эмфизематозность клетчатки средостения и шеи. Для выявления локализации дефекта в пищевод вводится водорастворимый контраст, и производятся снимки в положениях на спине, на животе, на боку. Миграция контрастного вещества в околопищеводную клетчатку позволит определить локализацию и размеры перфорации пищевода.

Затем пациентам с подозрением на перфорацию пищевода назначается консультация врача-эндоскописта. Необходимо провести эзофагоскопию жестким эндоскопом (не раздувая пищевод воздухом) для выяснения точного расположения и конфигурации перфорации пищевода. Во время эзофагоскопии производится эвакуация отделяемого из патологической полости в околопищеводной клетчатке (гноя, пищевых масс, контрастного вещества и т. д.). Кроме того, в ходе эндоскопии предоставляется возможность безопасно провести зонд в желудок.

Лечение перфорации пищевода

Выбор тактики лечения при перфорации пищевода зависит от многих факторов. Консервативная терапия возможна в следующих ситуациях: незначительные ранения пищевода (рыбьей костью, биопсийной иглой) без повреждения органов средостения; ятрогенная перфорация пищевода диаметром не более полутора сантиметров, длиной хода не более двух сантиметров с удовлетворительным оттоком гноя в просвет пищевода и отсутствием повреждения окружающих органов и медиастинальной плевры; при ятрогенной перфорации склерозированного пищевода с длиной хода в клетчатке не более трех сантиметров. В случае перфорации склерозированного пищевода консервативная тактика обусловлена тем, что рубцовые изменения формируются и в околопищеводной клетчатке, что препятствует распространению гноя. Консервативное лечение пациентов с перфорацией пищевода может осуществляться в отделении хирургии (тогда в обязательном порядке проводится консультация гастроэнтеролога) или гастроэнтерологии. Терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов широкого профиля.

Во всех остальных случаях в течение суток после перфорации пищевода должна быть проведена экстренная операция. Целью оперативного вмешательства является прекращение поступления содержимого в медиастинальную клетчатку (путем ушивания перфорации пищевода), дренирование клетчатки. При нарушении целостности пищевода в его нижних отделах может потребоваться укрепление линии швов, введение зонда в желудок для предотвращения заброса желудочного содержимого в область перфорации, а через нее - в плевральную полость. До заживления швов на стенке пищевода кормление производится через гастростому.

Прогноз и профилактика перфорации пищевода

Прогноз при перфорации пищевода зависит от многих факторов: временного интервала от ранения пищевода до начала операции, наличия сопутствующей патологии и осложнений, локализации и размеров перфорации и т. д. При неблагоприятном стечении обстоятельств летальность может достигать 50-75%. Профилактика перфорации пищевода всегда вторична и включает в себя предупреждение заболеваний, которые могут привести к данному состоянию, исключение ятрогенных повреждений пищевода, своевременное выявление и лечение больных булимией.

результаты ПЦР тестов

В период майских праздников в поликлиниках Кабанского района ежедневно работали прививочные кабинеты по вакцинации от COVID-19.
С начала вакцинации в район поступило 6290 доз вакцин, 700 из них доставили в ЦРБ 10 мая. По данным регистра вакцинированных, всего у нас привито 5304 человек, из них 2025человек - это жители района старше трудоспособного возраста и лица с хроническими заболеваниями.
На вакцинацию принимают по живой очереди, по предварительной записи по телефону, либо через личный кабинет госуслуг. Для прохождения вакцинации при себе необходимо иметь паспорт, медицинский полис, снилс. Перед проведением вакцинации обязательным является осмотр врачом терапевтом (фельдшером) заполнение анкеты и информированного согласия. После проведения вакцинации необходимо соблюдать меры предосторожности в части соблюдения санитарно -гигиенических правил (ношение маски, обработка рук), постараться максимально исключить риск заражения коронавирусной инфекцией, так как иммунитет формируется в течение 42 дней после проведения двухкратной вакцинации. Противопоказаниями к вакцинации являются: гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, тяжелые аллергические реакции, острые инфекционные и хронические заболевания, онкологические заболевания, также вакцинация запрещена для беременных и кормящих женщин и лиц младше 18 лет.
Не откладывайте вакцинацию, это единственный метод защиты от COVID-19 защитите себя и своих близких, общими усилиями мы создадим коллективный иммунитет!
Информацию о пунктах прохождения вакцинации в Кабанском районе вы можете получить по ниже указанным номерам телефонов регистратур:

Кабанск - 41236 Бабушкин - 70686

Селенгинск-74272 Выдрино- 93457

Каменск - 77385 Кудара - 79627

Администрация ГБУЗ «Кабанская ЦРБ» информирует:

В соответствии с утвержденной Программой модернизации первичного звена здравоохранения в Кабанскойм районе будут проведены следующие мероприятия по укреплению материально-технической базы:

1) Капитальный ремонт зданий поликлиники и стационара Каменской УБ на сумму более 40 млн. руб.

· Работы по ремонту поликлиники запланированы с 1 июня 2021 года сроком на 90 дней. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению Каменского участка будет осуществляться на базе лечебного корпуса по адресу п. Каменск, ул. Подгорная, 33 («Сан. городок») и на базе детской консультации по адресу п. Каменск, ул. Школьная.

· Работы по капитальному ремонту здания стационара Каменской УБ начнутся ориентировочно с 1 июля, плановая длительность ремонта 90 дней. Стационарная помощь жителям Каменского участка на период ремонта будет осуществляться на базе Селенгинской РБ.

2) Строительство лифта в здании стационара Кабанской ЦРБ на сумму 6 млн. 557,0 тыс. руб.

3) Капитальный ремонт здания Выдринской участковой больницы на сумму 38 млн. 500,0 тыс. руб.

ВНИМАНИЕ! Ориентировочный срок начала работ 21 мая 2021 года. На время ремонта амбулаторно-поликлиническая помощь населению Выдринского участка будет осуществляться в приспособленном помещении здания по адресу ст. Выдринро, ул. Красногвардейская, 1 (здание бывшего Мостопоезда). Стационарная помощь-на базе Кабанской ЦРБ.

1) Капитальный ремонт здания стационара Кабанской ЦРБ с целью создания Первичного сосудистого отделения (ПСО) на сумму 24 млн. 146,0 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт здания Бабушкинской ВА на сумму 80 млн. 538, 0 тыс. руб.

1) Строительство детской консультации и лаборатотрно-диагностического блока в Селенгинской районной больнице на сумму 161 млн 800 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт главного корпуса Селенгинской РБ с целью размещения детского отделения на сумму 10 млн руб.

Носовое кровотечение

Носовое кровотечение (эпистаксис) – истечение крови из носа наружу или в глотку в результате сосудистых повреждений, вызванных травмами или заболеваниями. Небольшая кровоточивость при нарушении целостности капилляров передней части носа не представляет опасности и обычно проходит самостоятельно. Если же поражаются более крупные сосуды, то большие кровопотери могут угрожать здоровью и даже жизни и требуют немедленной медицинской помощи. Независимо от частоты и объема кровотечений, важно установить их причину и выбрать оптимальный комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Своевременный визит к ЛОР-врачу – залог здоровья и профилактика осложнений.

Причины носового кровотечения

Кровоснабжение носовой полости осуществляется из системы наружной и внутренней сонной артерии. Сосуды обеих артерий соединяются в районе носовой перегородки. Участки анастомозов отличаются более тонкой сосудистой стенкой и покрыты оболочкой, почти лишенной подслизистой основы, поэтому сосуды в этих зонах подвержены деструкциям различной этиологии. Носовое кровотечение – симптом многих заболеваний. Можно выделить местные и общие причины рассматриваемого симптома.

Локальные факторы

Травмы нос* – самая распространенная причина эпистаксиса. Помимо травм при ударе, сдавлении и прочих видах механических повреждений, нарушение целостности тканей возможно вследствие попадания в нос инородного тела.
Ятрогенные факторы, или травмы, вызванные медицинским вмешательством: постоперационные осложнения, повреждения в результате лечебных и диагностических процедур – эндоскопии, катетеризации, пункции околоносовых камер, установки зондов, назотрахеальной интубации.
Воспалительные заболевания, которые сопровождаются гиперемией и раздражением слизистой носа (ринит, гайморит, аденоидит). Воспаление влияет на коагуляционные свойства крови, а чихание и усиленное сморкание являются дополнительным физическим фактором, способствующим повреждению сосудистой стенки.
Опухоли носа. Ангиома, полип, специфическая гранулема, злокачественные опухоли (саркома, рак слизистой) могут приводить к нарушению трофики слизистой и повреждению сосудов.
Искривление носовой перегородки. По данным медицинских наблюдений, прямая перегородка фиксируется не более чем у 20 % пациентов. Патологию можно предположить, учитывая видимое искривление спинки носа, длительно существующую заложенность, сопящее дыхание, ночной храп. Значительные деформации перегородки могут стать причиной регулярных головных болей, отита, синусита, фарингита, бронхиальной астмы и других патологических состояний. Кровотечения обусловлены постоянным раздражением слизистой на стороне выпуклости: она истончается и легко травмируется. Образование на сошнике (задняя часть носовой полости) шипа или гребня с острыми краями особенно опасно, поскольку эти образования могут травмировать достаточно крупные сосуды.
Аневризма приводящих сосудов носа опасна спонтанными массивными кровопотерями. Деформация возникает из-за высокого давления в сосуде и слабости его стенки.
Длительное местное применение сосудосуживающих, антигистаминных и кортикостероидных препаратов. Подобные капли и спреи вызывают атрофические процессы в слизистой, а порой и в более глубоких тканях, вызывая повышенную кровоточивость.
Сухость, истончение слизистой и повышенная хрупкость сосудов в результате вдыхания чрезмерно сухого и/или холодного воздуха, попадания в полость носа химических раздражителей (на производстве или при вдыхании наркотиков).

Системные факторы

Болезни кроветворной системы (гемофилия, рак крови и другие) сопровождаются нарушением объема, структуры и функции тромбоцитов, снижением концентрации протромбина и других факторов свертывания крови, что провоцирует регулярные носовые кровотечения. Одновременно наблюдаются гематомы различной локализации и обильные кровотечения при небольших травмах.
Сердечно-сосудистые патологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз, васкулит). Согласно разным источникам, носовое кровотечение возникает у 40 – 60 % гипертоников в случае изменения погоды, стресса или физического переутомления. Однако прямой зависимости между артериальным давлением и кровотечением нет. Атеросклероз (отложение холестериновых бляшек) в артериях головы способствует гипоксии и дистрофии тканей, в частности слизистой оболочки носа, вызывая кровотечения.
Солнечный/тепловой удар вызывает гипертермию тела, расширение сосудов головы, нарушение механизмов свертываемости крови, что может привести к носовым кровотечениям, особенно у детей, пожилых людей, гипертоников.
Недостаток в организме витамина С повышает проницаемость сосудистых стенок. Дефицит витамина К затрудняет процесс свертываемости крови, кальция – тормозит выработку протромбина.
Прием антикоагулянтов и антиагрегантов – препаратов, понижающих свертываемость крови (варфарин, дикумарин, фраксипарин, аспирин, клопидогрель и др.).
Колебания уровня гормонов у беременных женщин, подростков.

Виды кровотечений

В 70 – 90 % случаев выделение крови из носа обусловлено поражением сосудов его передней части. Переднее носовое кровотечение довольно скоро тромбируется за счет адгезии и агрегации тромбоцитов. В среднем отделе возрастает диаметр сосудов, а, значит, и давление крови в них. Заднее кровотечение провоцируются разрывом достаточно крупных сосудистых стволов в глубине носовой полости, что грозит обильной кровопотерей и требует комплексной медицинской помощи.

Кровопотерю можно приблизительно оценить по следующей шкале:

Незначительная – до 50 мл.
Умеренная – до 200 мл.
Средней степени тяжести – до 1300 мл.
Тяжелая – свыше 1300 мл.

Первые две стадии не вызывают значимых изменений в организме взрослого человека. При потере более 200 мл крови возможны бледность кожных покровов, тахикардия, у человека кружится голова, появляются неприятные ощущения в ушах. При потере 1 литра крови отмечаются акроцианоз при нарастающей бледности, головокружение, гипотония, увеличивается частота пульса. В случае тяжелой степени кровопотери возникают симптомы геморрагического шока: спутанность сознания, заторможенность, пульс нитевидный, артериальное давление снижено до критических значений.

Первая помощь при носовом кровотечении

Прежде чем приступить к действиям, стоит обратить внимание на характер кровяных выделений. Кровь из сосудов носа обычной окраски, выходит каплями либо струйкой. Вытекание алой пенистой крови из носа возможно при повреждении легкого или бронхов. Если в назальную полость попадает кровь из желудка, она отличается темным цветом, может содержать сгустки. На сильное заднее кровотечение или повреждение другого органа может указывать кровавая рвота, в таком случае нужно вызвать скорую помощь.

В случае носового кровотечения нужно усадить человека, голову не запрокидывать. В носовой ход помещают тампон, смоченный перекисью водорода или сосудосуживающим средством. Крыло носа прижимают пальцем на 10 – 15 минут. На переносицу можно поместить холод. Если кровотечение продолжается и в случае повторного кровотечения, необходимо обратиться за квалифицированной помощью. Врач осуществит анемизацию слизистой, а также выполнит переднюю тампонаду. Процедура заключается в глубоком помещении в носовую полость марлевой турунды с кровоостанавливающим средством. Показанием к задней тампонаде является массивное, угрожающее жизни кровотечение. При этом тампон с помощью катетера заводят в носоглотку, за мягкое нёбо.

Читайте также: