Анемия, хроническая почечная недостаточность и риск фибрилляции предсердий

Обновлено: 28.04.2024

Фибрилляция предсердий (ФП) - это одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике устойчивых аритмий, в т.ч. среди пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Согласно результатам исследований, распространенность и заболеваемость ФП выше у пациентов с ХБП, чем в отсутствие поражения почек, риск ее развития увеличивается при развитии и прогрессировании почечной недостаточности. Потенциальные механизмы возникновения ФП у пациентов с ХБП могут включать повышение симпатического тонуса, активацию ренин-ангио-
тензин-альдостероновой системы, ремоделирование миокарда, различные электролитные нарушения и повышение С-реактивного белка как маркера системного воспалительного ответа. Комбинация ХБП с ФП характеризуется высоким риском развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Эффективность и безопасность антитромботической терапии пациентов с ХБП остаются недостаточно изученными. Сеансы гемодиализа ассоциируются с увеличением риска развития ФП. Соотношение пользы и риска антикоагулянтной терапии больных, находящихся на гемодиализе, требует дальнейшего изучения, т.к. результаты проведенных исследований противоречивы.

Хроническая болезнь почек (ХБП) ассоциируется с высокой кардиоваскулярной заболеваемостью (инфаркты миокарда, сердечная недостаточность, инсульты, нарушения ритма сердца) и летальностью. Подобно ХБП, фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной устойчивой аритмией, наличие которой ассоциируется с высоким риском тромбоэмболических осложнений (прежде всего инсультов), кардиоваскулярной и общей смертности. ФП, как и ХБП, нередко присущи одни и те же факторы риска их развития, в связи с чем они часто являются коморбидными состояниями 2.

Наблюдается высокий риск развития аритмий у больных ХБП, нарушения баланса между почечными и кардиальными регуляторными механизмами, ведущими к ремоделированию сердца и почек.

На различных стадиях ХБП наблюдается развитие различных вариантов аритмий, включая суправентрикулярную тахикардию (в частности, ФП), желудочковую экстрасистолию, устойчивую «малигнантную» желудочковую тахиаритмию и внезапную кардиальную смерть (ВКС). На 4-5-й стадиях ХБП возможно развитие брадиаритмии и асистолии, обычно ассоциированных с гиперкалиемией и другими электролитными нарушениями.

Аритмогенез у больных ХБП обусловлен многочисленными, потенциально конкурирующими факторами [4, 5, 8]:

электролитные нарушения (хронические и острые);
автономный дисбаланс; активация симпатической нервной системы;
активация ренин-ангиотензиновой системы;
гемодинамическая нестабильность при гемодиализе;
хроническая перегрузка объемом;
пролонгация и увеличение дисперсии желудочковой реполяризации;
гипертрофия, фиброз и дилатация левого предсердия (ЛП);
гипертрофия и дилатация левого желудочка;
дисфункция левого желудочка;
миокардиальный фиброз;
рубцовые изменения, обусловленные перенесенным инфарктом миокарда;
макро- и микрососудистая ангиопатия (атеросклероз, диабетическая микроангиопатия, сосудистая кальцификация и др.);
эндотелиальная дисфункция;
системные воспалительные процессы;
оксидативный стресс;
ацидоз и ацидемия;
анемия;
уремические токсины.

В ходе персистенции ФП наблюдается развитие комплекса структурных и электрофизиологических изменений в предсердиях, способствующих поддержанию аритмии и обозначаемого как «патологическое структурное и электрофизиологическое ремоделирование». Ремоделирование миокарда предсердий обусловливает развитие в них феномена транзиторной механической и электрофизиологической дисфункции. Устойчивость и выраженность процессов ремоделирования являются важным фактором, определяющим характер течения ФП, а также возможность восстановления сердечного ритма и длительного его сохранения. Персистенция ФП сопровождается развитием в миокардиоцитах предсердий многообразных макро- и микроскопических изменений, включающих их дилатацию, пролиферацию фибробластов и их дифференцировку в миофибробласты, лизис миофибрилл, накопление в цитоплазме избыточных количеств гликогена, деформацию митохондрий, дисперсию хроматина, фрагментацию саркоплазматического ретикулума. При ФП также выявляются изменения экстрацеллюлярного матрикса миокарда предсердий, характеризующиеся .

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий как компоненты кардиоренального континуума

Аннотация В статье обсуждаются современные представления о взаимосвязи фибрилляции предсердий и хронической болезни почек, особенности терапевтической тактики, в частности место антитромботической терапии. На основании результатов популяционных исследований излагаются особенности сочетания нарушений ритма сердца с поражением почек, а также перспективные направления оптимизации схем ведения пациентов данной категории.

Кардиоренальные взаимоотношения по современным представлениям, в том числе согласно известной концепции A. Guyton (1990), являются гемодинамической моделью, в которой почки осуществляют контроль объема внеклеточной жидкости путем регуляции процессов экскреции и реабсорбции натрия, а сердце контролирует системную гемодинамику. Центральные звенья этой патофизиологической модели — ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), факторы, зависимые от эндотелия, и их антагонисты — натрийуретические пептиды (НУП) и калликреин-кининовая система. При поражении одного из компонентов этой модели происходит активация РААС и симпатической части вегетативной нервной системы, развиваются дисфункция эндотелия и хроническое системное воспаление. При этом формируется порочный круг, в котором комбинированная дисфункция сердца и почек влияет на ускоренное прогрессирование дисфункции каждого из них вследствие нарастающего ремоделирования интерстициальной ткани почек, а также миокарда и стенки сосудов. Совокупность взаимоподдерживаемых процессов ведет к росту распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности. Возникновение и сохранение комбинированной дисфункции сердца и почек подкрепляется прямым и им опосредованным воздействием каждого из пораженных органов друг на друга путем сложных нейрогуморальных механизмов обратной связи [1], а также развивающейся анемией. Одним из актуальных вариантов кардиоренального синдрома (КРС) является сочетание фибрилляции предсердий (ФП) и хронической болезни почек (ХБП), в том числе на более ранних стадиях, не требующих проведения заместительной почечной терапии.

В крупных популяционных исследованиях [2, 3] показано, что снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) приводит к вторичному ремоделированию сердечно-сосудистой системы и изменению геометрических и функциональных характеристик гемодинамики, что в совокупности с метаболическими изменениями, прежде всего анемией и электролитными нарушениями, может способствовать развитию ФП. В свою очередь наличие ФП сопряжено с увеличением вероятности дальнейшего снижения СКФ и нарастания альбуминурии [4, 5]. Во многом это может быть объяснено тем, что как постоянная форма ФП, так и пароксизмы фибрилляции приводят к ухудшению внутрипочечной гемодинамики. Тромбоэмболии, источником которых является левое предсердие (ЛП) в условиях ФП, в основном известны и наглядно демонстрируются при локализации в головном мозге. Однако не исключено, что определенный вклад в нарушение внутрипочечной гемодинамики вносит и эмболия почечных сосудов [6].

В 2011 г. A. Alonso и соавт. [7] на основании данных, полученных в рамках популяционного проспективного исследования The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, включившим 10 328 человек, подтвердили повышенный риск развития ФП при диагностированной ХБП (микроальбуминурия, макроальбуминурия и/или снижение СКФ). В исследовании продемонстрировано повышение риска развития ФП у больных, имеющих признаки ХБП независимо от других факторов риска (ФР), например артериальной гипертонии (АГ) [7].

Уровень альбуминурии (АУ) наряду со СКФ рассматривается как независимый фактор развития КРС [8]. Среди обследованных нами 46 пациентов с сочетанием ФП и ХБП II—IV стадий АУ в целом был в пределах нормы, однако при сравнительном анализе у пациентов с постоянной формой ФП ее уровень был выше, чем у пациентов с пароксизмальной формой. Возможно, в целом нормальные значения АУ связаны с нефропротективной терапией — более ¾ больных получали модуляторы РААС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина).

Наличие ХБП определяет риск возникновения и персистирования ФП в тесной взаимосвязи с другими ФР развития ССЗ. Так, в эпидемиологическом исследовании I-SEARCH [9], включившим 18,9 тыс. обследованных с синусовым ритмом и 1705 больных с ФП из 26 стран, продемонстрировало, что распространенность микроальбуминурии на 10% выше при наличии данного нарушения ритма сердца.

Известно, что АГ, практически неотъемлемый синдром ХБП, является и одной из частых причин нарушения ритма сердца [10]. Данные Фраменгемского исследования позволяют рассматривать длительный анамнез АГ и повышенное систолическое артериальное давление в качестве предикторов ремоделирования ЛП [11]. Известно также, что повышение пульсового артериального давления на каждые 20 мм рт.ст. повышает риск развития ФП на 34% [12]. Вероятнее всего, имеется ассоциация между увеличенной пульсовой нагрузкой на миокард левого желудочка (ЛЖ) и его диастолической дисфункцией (ДД) и гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ). Наряду с этим регистрируется повышение наполнения и дилатация ЛП, которые в свою очередь приводят к его морфологическому и электрофизиологическому ремоделированию, тем самым формируя основные субстраты Ф.П. Результаты крупного рандомизированного исследования LIFE, включавшего более 9 тыс. больных АГ, демонстрируют удвоение риска смерти, троекратное увеличение риска развития инсульта и увеличение в 5 раз сроков пребывания больных в стационаре при развитии ФП [13].

В настоящее время наиболее частым независимым ФР развития ФП является А.Г. Наличие А.Г. обусловливает сравнительно небольшой относительный риск — ОР (от 1,4 до 2,1) развития ФП по сравнению с сердечной недостаточностью (ОР от 6,1 до 17,5) и клапанными пороками (ОР от 2,2 до 8,3); однако в связи с высокой распространенностью в общей популяции АГ является основным ФР развития ФП [14]. По нашим данным, частота и степень тяжести АГ сопоставимы у пациентов с ХБП различных (II—IV) стадий — 19 (86,3%) при ХБП II; 22 (91,7%) при ХБП III—IV (p>0,05) и форм ФП — 26 (86,6%) при пароксизмальной ФП; 15 (93,8%) при постоянной ФП (p>0,05). Таким образом, можно сделать вывод, что распространенность АГ у пациентов с сочетанием ХБП и ФП сопоставима с таковой в общей популяции.

Среди пациентов нашей клиники более выраженное ремоделирование сердца обнаружилось у пациентов с ХБП III—IV стадии, в частности у них были бо́льшие размеры ЛП и чаще регистрировалась ДД Л.Ж. Наши результаты согласуются с данными, полученными другими исследователями. Так, А.М. Шутов и соавт. [15] при обследовании 340 больных с хронической сердечной недостаточностью, среди которых у 16,7% имелась ФП, показали, что ухудшение фильтрационной функции почек сопряжено с большим диаметром ЛП и большей частотой митральной регургитации. Кроме того, в проспективном исследовании, включавшем 71 пациента с ХБП IV стадии, F. Lesaffre и соавт. [16] показали, что увеличение размеров ЛП оказывает прогностически значимое влияние на развитие исходов ССЗ. W. Ananthapanyasut и соавт. [17] сообщают об увеличении риска развития и персистирования ФП по мере снижения уровня СКФ в результате увеличения размеров ЛП.

Вероятнее всего высокая частота развития ДД ЛЖ у пациентов с ХБП III—IV стадии обусловлена большей перегрузкой объемом, в том числе скрытой, вследствие более выраженной задержки жидкости; это позволяет сделать вывод о том, что на увеличение распространенности ДД в популяции пациентов с ФП дополнительное влияние оказывает снижение СКФ.

Статистически значимых различий по фракции выброса (ФВ) в исследуемых группах не было, и средний уровень ФВ из ЛЖ среди наших пациентов был более 50%. Этот факт можно расценивать как показатель того, что в условиях сохранной систолической функции сердца на снижение функции почек, вероятнее всего, влияет наличие постоянной формы ФП.

Мозговой НУП (BNP) является нейрогормоном, который выделяется из кардиомиоцитов в основном в ответ на повышение напряжения стенок сердца, в результате перегрузки объемом или давлением. Уровень BNP также возрастает вследствие развития состояний, сопровождающихся гемодинамическим стрессом (ГЛЖ, дилатация ЛЖ при сердечной недостаточности, острый коронарный синдром, ФП), а также с возрастом, нарушением функции почек и у женщин [18]. Натрийуретический пептид B синтезируется в виде неактивного прогормона, который расщепляется на два эквимолярных фрагмента: биологически активный гормон — BNP, играющий важную роль в ремоделировании сердечно-сосудистой системы и регуляции объемного гомеостаза, и неактивный N-концевой фрагмент (NT-proBNP) [19].

По нашим данным, среди пациентов с сочетанием ФП и ХБП, намного более высокий уровень NT-proBNP имелся у пациентов с ХБП III—IV стадии и постоянной формой ФП. С учетом более выраженных изменений, выявленных при эхокардиографии (ЭхоКГ) у пациентов этой категории, более высокий уровень NT-proBNP дополняет и отражает картину большего ремоделирования сердца, вероятнее всего, вследствие перегрузки объемом. Наши данные совпадают с данными других авторов, однако большая часть ранее проведенных исследований касалась пациентов либо с ФП и с синусовым ритмом, либо с ФП в сочетании с ХБП и ФП без ХБП. По данным различных исследований, выявлено повышение уровней НУП у пациентов с ФП по сравнению с контрольной группой с синусовым ритмом [20, 21]. Показано, что повышение уровня NT-proBNP определяет повышенный риск развития ФП независимо от других ФР, включая параметры ЭхоКГ [22, 23]. Рост концентрации BNP выступает как ФР развития ФП также у лиц с ХБП [24].

В связи с этим можно предположить, что уровень NT-proBNP в популяции пациентов с сочетанием ФП и ХБП II—IV стадии не только отражает степень ремоделирования сердца, но может быть использован в качестве предиктора успешного восстановления и удержания синусового ритма.

Среди метаболических изменений при ХБП в первую очередь следует отметить раннее развитие атеросклероза — по существу ХБП является «ускоренной» моделью атеросклероза и обусловлено нарушением элиминации проатерогенных факторов [25]. У обследованных нами пациентов различий по уровню липидов в крови не выявлено. По данным многих исследований, мочевая кислота (МК) является независимым фактором сердечно-сосудистых катастроф [26]. По нашим данным, более высокий уровень МК имеют пациенты с ХБП III—IV стадии (334±88 и 443±100 мкмоль/л соответственно; р<0,001) и постоянной формой ФП (352±91 и 483±106 мкмоль/л соответственно; р<0,01). Эти данные подтверждаются и другими авторами, отмечавшими, что повышенный уровень МК является независимым фактором развития ГЛЖ [27, 28]. Вместе с тем в крупном популяционном исследовании ARIC достоверной взаимосвязи риска развития ССЗ и уровня МК не выявлено [29].

Общеизвестным является увеличение степени электролитных нарушений по мере прогрессирования ХБП [30]. У обследованных нами пациентов различий по средней концентрации калия и натрия в зависимости от стадии ХБП не выявлено. При этом у пациентов с постоянной формой ФП имелась достоверно более высокая калиемия по сравнению с пациентами с пароксизмальной формой ФП, что соответствует общепринятым представлениям о роли электролитных нарушений, в том числе связанных с прогрессирующим снижением функции почек, в возникновении и сохранении аритмий сердца [31].

Риск развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и эффективность антитромботической терапии при сочетании поражения почек и мерцательной аритмии имеет ряд особенностей, которые в настоящее время остаются недостаточно изученными. По нашим данным, частота развития ишемического инсульта достоверно преобладает в группе пациентов с ХБП III—IV стадии и не различается значительно в зависимости от формы Ф.П. Кроме того, при оценке индекса риска развития ТЭО ФП в целом в соответствии со шкалой CHA2DS2VASc, более высокий его уровень отмечен также у пациентов с ХБП III—IV стадии. Индекс риска ТЭО примерно в 1,5 раза выше у пациентов с более развернутыми додиализными стадиями ХБП. Кроме того, при оценке частоты приема антикоагулянтов выявлено, что пациенты с ХБП III—IV стадии получали антикоагулянты чаще независимо от формы ФП.

В отношении функции почек и ишемических осложнений ФП, А. Go и соавт. [32] сообщают о независимом увеличении риска их развития, связанного со снижением СКФ и наличием протеинурии. S. Hohnloser и соавт. [33] опубликовали сопоставимые данные на основании результатов популяционного исследования ARISTOTLE (Apixaban for Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic Events in atrial fibrillation), в котором частота развития инсульта и кровотечений повышалась вместе с ухудшением функции почек.

Систематизированный анализ имеющихся данных позволил выявить ключевые ФР развития ишемических осложнений у пациентов, страдающих мерцательной аритмией, такие как предшествующий инсульт/транзиторная ишемическая атака/тромбоэмболия, пожилой возраст, АГ, сахарный диабет и структурные заболевания сердца [34, 35]. Недавно к ФР развития ТЭО также отнесены сосудистые заболевания, возраст ≥65 лет и женский пол, которые в настоящее время составляют переменные в широко используемой шкале CHA2DS2-Vasc [31, 36]. Кроме того, в настоящее время для более точной оценки риска развития осложнений у пациентов с ФП и ХБП возможно использование биомаркеров, таких как маркеры воспаления, активности свертывающей системы крови, сердечно-сосудистого стресса, повреждения миокарда и дисфункции сердца и почек.

О возможности применения НУП в прогнозировании риска развития ТЭО у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, впервые сообщается в исследовании RE-LY biomarker study [37]. В исследовании RE-LY повышение уровня NT-proBNP коррелировало с независимым возрастанием риска развития ТЭО и сердечно-сосудистой смертности. Добавление информации об уровне NT-proBNP к шкалам стратификации риска CHADS2 и CHA2-DS2-Vasc повышает их прогностическое значение, что также подтверждается результатами исследования ARISTOTLE [33]. Выявлена взаимосвязь уровня NT-proBNP с обоими подтипами инсульта (ишемическим и геморрагическим). Особенно сильная взаимосвязь отмечена между повышением уровня NT-proBNP и ишемическим инсультом.

Показано, что уровень НИП типа В позволяет предполагать с высокой долей вероятности наличие ФП у пациентов с криптогенным инсультом [38].

Помимо того что NT-proBNP является надежным маркером желудочковой дисфункции у больных сердечной недостаточностью, имеются доказательства, что повышение его уровня у пациентов с ФП отображает дисфункцию предсердий [39]. Предложенная модель позволяет также объяснить связь между НУП и ТЭО у больных ФП, так как дисфункция предсердий является доказанным ФР и механизмом тромбообразования.

Таким образом, в настоящее время можно утверждать, что прогрессирование ХБП и персистирование ФП — взаимно усугубляющие процессы. Вероятнее всего, у пациентов данной группы без очаговой коронарной патологии миокарда ЛЖ будет превалировать диастолическая сердечная недостаточность. Помимо этого измерение уровня NT-proBNP в сочетании клиническими шкалами стратификации риска развития ТЭО позволяет более точно прогнозировать развитие ТЭО Ф.П. Полученные данные свидетельствуют о вкладе снижения СКФ в формирование риска ТЭО у пациентов с неклапанной ФП, что позволит персонализировать профилактические мероприятия у пациентов данной категории.

В журнале American Journal of Cardiology были опубликованы онлайн результаты проведенного в Японии проспективного когортного исследования, которое показало, что анемия и хроническая почечная недостаточность (ХПН) независимо ассоциируются с риском возникновения новых случаев фибрилляции предсердий (ФП), при этом между этим двумя факторами риска отмечается синергизм.

Железодефицит при хронической сердечной недостаточности

Железодефицитные состояния являются частой проблемой у пацие.

Комбинация ХПН с анемией ассоциировалась с трехкратным повышением частоты развития фибрилляции предсердий, при этом при этом степень повышения риска была больше, чем можно было бы ожидать исходя из степени воздействия ХПН и анемии по отдельности (P=0,0003).

К СВЕДЕНИЮ: Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий, мерцание предсердий) - нарушение ритма сердца, характеризующееся хаотическим, нескоординированным сокращением миокарда предсердий. Подробнее (информация для пациентов): МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ. СИМПТОМЫ. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА.

Авторы сообщают, что их исследование стало первым, в котором было показано, что сочетание ХПН с анемией ассоциируется с особенно высоким риском развития ФП. Более того, в нем было показано повышение риска новых случаев фибрилляции предсердий у пациентов с пограничным уровнем гемоглобина при наличии ХПН, но этого не наблюдалось в группе участников с нормальным уровнем рСКФ.

Железо при хронической сердечной недостаточности. Роль пути введения препаратов

Дефицит железа обнаруживается примерно у половины пациентов .

Исследование здоровья в префектуре Ибараки (Ibaraki Prefectural Health Study) представляло собой крупное когортное исследование с включением по территориальному принципу, которое было начато в 1993г. В общей сложности в когорту вошли 194 333 жителей префектуры Ибараки в Японии, которые в 1993г. прошли ежегодный профилактический медицинский осмотр. В обсуждаемый анализ вошли 132 250 участников этой когорты.

У участников исследования при включении и далее ежегодно регистрировалась ЭКГ, кроме того, исходно оценивались уровни гемоглобина и креатинина сыворотки крови. В течение наблюдения, продолжительность которого на 2008г. составила в среднем 13,8 лет, фибрилляция предсердий была вновь диагностирована у 1232 участников, то есть, частота развития этого нарушения ритма составила 0,16% в год.

К СВЕДЕНИЮ: Железодефицитная анемия (ЖДА) - это заболевание, при котором снижается гемоглобин и\или гематокрит в крови из-за дефицита железа в организме. ЖДА наиболее распространена среди детей, женщин, социально неблагополучных групп населения, в странах с низким уровнем жизни, где сильны традиции многодетности, вегетарианства, а также на территориях, эндемичных по железодефициту. Подробнее (информация для пациентов): ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ЖДА). СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

При многомерном анализе отношений рисков (ОР) для взаимосвязи между частотой ФП и уровнями рСКФ и гемоглобина было показано, что риск фибрилляции предсердий был тем выше, чем ниже были уровни рСКФ, равно как и уровни гемоглобина.

Читайте также: