Антитела к легочной ткани. Иммунопатогенез фиброзирующего альвеолита

Обновлено: 13.05.2024

Причины идиопатического фиброзирующего альвеолита до конца не установлены. В настоящее время обсуждаются следующие возможные этиологические факторы:

вирусная инфекция — так называемые «медленные» латентные вирусы, в основном вирус гепатита С и вирус иммунодефицита человека. Также предполагается возможная роль аденовирусов, вируса Эпштейна-Барр (Egan, 1995). Существует мнение о двойной роли вирусов в развитии идиопатического фиброзирующего альвеолита — вирусы являются основными триггерами повреждения легочной ткани и, кроме того, происходит репликация вирусов в уже поврежденной ткани, что, естественно, способствует прогрессированию заболевания. Также установлено, что вирусы взаимодействуют с генами, регулирующими рост клеток, и таким образом стимулируют выработку коллагена, образование фиброовоцитов. Вирусы также могут усиливать уже существующее хроническое воспаление;
Экологические и профессиональные факторы — существуют доказательства связи идиопатического фиброзирующего альвеолита с длительным профессиональным воздействием древесной и металлической пыли, латуни, свинца, стали, некоторых видов неорганической пыли — асбестовой, силикатной. Не исключается этиологическая роль агрессивных этиологических факторов. Однако следует подчеркнуть, что эти профессиональные факторы вызывают пневмокониоз и, применительно к идиопатическому фиброзирующему альвеолиту, вероятно, могут рассматриваться как провоцирующие факторы;
генетическая предрасположенность — роль этого фактора подтверждается наличием семейных форм заболевания. Предполагается, что в основе генетической предрасположенности к острой интерстициальной пневмонии лежит наследственный полиморфизм генов, кодирующих белки, участвующие в трансформации и презентировании Т-лимфоцитов. В последние годы в развитии идиопатического фиброзирующего альвеолита важную роль играет генетический дефект — дефицит a1-антитрипсина (способствует перегородкам межальвеолярных дегенератов, интерстициальной ткани, развитию эмфиземы легких), а также снижение Т-супрессорной функции Т-лимфоцитов (что способствует развитию аутоиммунных реакций).

Патогенез идиопатического фиброзирующего альвеолита

Основными патологическими процессами, происходящими при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, являются диффузное воспаление интерстициальной легочной ткани и последующее развитие интенсивного, диффузного фиброзного процесса.

Легочная интерстициальная ткань — соединительная альвеолярная матричная стенка, состоящая в основном из коллагена типа I и окруженная эпителиальной и эндотелиальной базовой мембраной. Стенки альвеол являются общими для двух соседних альвеол, альвеолярный эпителий покрывает стенку с двух сторон. Между двумя листками находится эпителиальная выстилка интерстиция, в которой расположены пучки коллагеновых, ретикулярных и эластических волокон и клетки — гистиоциты, лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, фибробласты и сеть кровеносных капилляров. Альвеолярный эпителий и эндотелий капилляров расположены на базовой мембране.

В настоящее время известны следующие основные патогенетические факторы идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Развитие стойких аутоиммунных процессов в легочном интерстиции

Под воздействием неизвестного этиологического фактора на клеточные мембраны альвеол и интерстициальной легочной ткани происходит экспрессия антигена. В качестве аутоантигенов могут выступать:

белок легочной ткани массой 70-90 кДа. Он локализован в эпителиальных клетках альвеол, особенно в альвеолоцитах 2-го типа;
нативный коллаген.

Для аутоантигенов вырабатываются антитела. У 80% пациентов с идиопатическим фиброзированием аутоантитела выявляют в крови белок легочной ткани и коллаген I, II, III и IV типов. Кроме того, в легких образуются иммунные комплексы (аугоантигены + аутоантитела), развивается иммуновоспалительный процесс, интерстициальное течение легких приобретает стойкий характер.

Пролиферация и активация альвеолярных макрофагов

В настоящее время альвеолярный макрофаг считается центральной клеткой воспаления. Альвеолярные макрофаги активируются иммунными комплексами и играют следующую роль в развитии идиопатического фиброзирующего альвеолита;

активно участвуют в развитии воспаления в интерстициальной ткани легких, вырабатывая интерлейкин-1 и хемотаксический для нейтрофилов, вызывая их накопление и повышенную активность, а также расщепляя лейкотриен B4, обладающий выраженным провоспалительным действием;
способствуют росту и пролиферации фибробластов и других мезенхимальных клеток, развитию фиброза в интерстициальной ткани легких. Альвеолярные макрофаги выделяют факторы роста (тромбоциты, инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста), а также фибронектин. Под воздействием факторов роста происходит активация и пролиферация фибробластов, фибронектин оказывает хемотаксическое действие на фибробласты. Активированные фибробласты интенсивно синтезируют коллагеновый матрикс, эластин, ингибитор протеолитического фермента и тем самым вызывают развитие фиброза;
Изолировать кислородные радикалы, оказывающие повреждающее действие на паренхиму легких.

Активация и пролиферация нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, тучных клеток

Помимо активации альвеолярных макрофагов, происходит активация и пролиферация других клеток, играющих важную роль в патогенезе ИФА:

активация нейтрофильных лейкоцитов — нейтрофилы накапливаются в альвеолярных перегородках, непосредственно в самих альвеолах, они считаются основными эффекторными клетками при идиопатическом фиброзирующем альвеолите. Нейтрофилы выделяют ряд повреждающих факторов — протеазы (коллагеназа, эластаза), кислородные радикалы;
активация эозинофилов — сопровождается высвобождением ряда веществ, обладающих повреждающим и провоспалительным действием; (лейкотриены, протеазы, кислородные радикалы, катионный белок эозинофилов, большой основной белок и другие).
Накопление и активация тучных клеток — в зонах фиброза количество тучных клеток резко увеличивается, что указывает на их роль в фиброзе; кроме того, тучные клетки дегранулируют и выделяют ряд медиаторов воспаления — лейкотриены, гистамин, провоспалительные простагландины и др.

Повреждение альвеолярных эпителиальных клеток

В работе Adamson et al. (1991) было установлено, что повреждение альвеолярных эпителиальных клеток способствует развитию лежащей под ними соединительной ткани и интерстициального фиброза. Это связано с тем, что при повреждении альвеолоцитов идет регенерация и регенеративные эпителиальные клетки, особенно альвеолоциты 2-го типа, вырабатывают фиброзогенные факторы: трансформирующий фактор роста, фактор некроза опухоли …

Участие лимфоцитов в развитии и прогрессировании заболеваний

Лимфоциты участвуют в патогенезе следующим образом

развивается дисбаланс в соотношении Т-хелперов и Т-супрессоров с заметным снижением активности последних. В результате активируются Т-хелперы и В-лимфоциты и, следовательно, создаются благоприятные условия для выработки аутоантител и развития аутоиммунных реакций;
цитотоксические Т-лимфоциты значительно активированы; они образуются из предшественников покоящихся Т-клеток под действием интерлейкина-2, вырабатываемого Т-хелперными клетками, и фактора дифференцировки Т-клеток. Активированные цитотоксические Т-лимфоциты напрямую взаимодействуют с аутоантигенами в интерстициальной ткани, поддерживают воспалительный процесс и стимулируют развитие фиброза. Интерферон гамма, вырабатываемый Т-лимфоцитами, также активирует макрофаги, роль которых в развитии ИФА упоминалась выше;
роль лимфоцитов в развитии легочного фиброза возрастает. В норме лимфоциты выделяют ингибирующий миграцию фактор, который подавляет синтез коллагена на 30-40%. При использовании ELISA выработка этого фактора значительно снижается или полностью прерывается. Наряду с этим, большое количество лимфоцитов вырабатывает лимфокины, которые способствуют пролиферации фибробластов и активируют способность альвеолярных макрофагов синтезировать коллаген.

Нарушения в системе «протеолитическая активность — антипротеолиз»

Высокая активность протеолитических ферментов характерна для идиопатического фиброзирующего альвеолита. Источником протеаз являются в основном нейтрофилы — они выделяют коллаген, расщепляют коллаген и эластазу. Коллагенолитической активностью обладают также клетки, участвующие в процессе фиброза — альвеолярные макрофаги, моноциты, фибробласты, эозинофилы. Интенсивная деградация коллагена, в основном под воздействием коллагеназы нейтрофилов, стимулирует усиленный ресинтез патологического коллагена в интерстициальной ткани легких. Антипротеолитическая система способна инактивировать высокие уровни протеаз, особенно коллагеназ, кроме того, ингибирующее действие a1-антитрипсина направлено в основном на эластазы, и в гораздо меньшей степени — на коллагеназы.

В результате дисбаланса в системе протеаза-антипротеаза создаются условия для расщепления коллагена и, более того, для развития фиброза в интерстициальной легочной ткани.

Активация перекисного окисления липидов

Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) чрезвычайно характерна для идиопатического фиброзирующего альвеолита. В результате интенсивного перекисного окисления липидов образуются свободные радикалы кислорода, перекиси, которые оказывают разрушающее действие на легочную ткань, повышают проницаемость лизосомальных мембран и способствуют высвобождению из них протеолитических ферментов, стимулируют развитие фиброза. Вместе с активацией LPO значительно снижается активность антиоксидантной системы, которая ингибирует LPO.

В результате действия вышеперечисленных патогенных факторов развивается повреждение и воспаление эпителиальных и эндотелиальных клеток паренхимы легких, за которым следует пролиферация фибробластов и развитие фиброза.

Современная классификация Катценштейна (1994,1998) выделяет 4 морфологические формы:

Обычная интерстициальная пневмония — наиболее распространенная форма (90% всех случаев идиопатического фиброзирующего альвеолита). На ранних стадиях заболевания морфологическая картина характеризуется отеком, сильной инфильтрацией альвеолярных стенок лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и появлением скоплений фибробластов, синтезирующих коллаген. На поздних стадиях заболевания в поврежденных альвеолах обнаруживаются остатки белка, муцин, макрофаги, кристаллы холестерина образуются кистозные расширенное поле зрения пневматически выровненное кубовидное замещение альвеолярного эпителия происходит альвеолоцитами 1 типа 2 диабета. Нормальная паренхима легких замещается грубой соединительной тканью. Макроскопическое исследование выявляет уплотнение, сморщивание легочной ткани и изображение «сотового легкого».
Десквамативная интерстициальная пневмония — частота этой формы составляет 5% среди всех форм идиопатического фиброзирующего альвеолита. Основной патоморфологической особенностью этой формы является наличие в альвеолярной полости большого количества альвеолярных макрофагов, альвеолы выстланы гиперпластическими альвеолоцитами второго типа. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы лимфоцитами, эозинофилами и фибробластами, но фиброз менее выражен, чем при других формах идиопатического фиброзирующего альвеолита. Десквамативная интерстициальная пневмония характеризуется хорошим ответом на лечение глюкокортикоидами; летальность не превышает 25%.
Острая интерстициальная пневмония — эта форма была впервые описана Хамманом и Ричем в 1935 году, и именно ее принято называть в честь этих исследователей (синдром Хаммана-Рича). Морфологические изменения при этой форме в определенной степени сходны с обычной интерстициальной формой (выраженное воспаление и интерстициальный отек легких, диффузное повреждение альвеол, пролиферация альвеолоцитов 2 типа, развитие интерстициального фиброза). Однако заболевание характеризуется тяжелым фульминантным течением, очень плохим прогнозом, смертность достигает 90%.
Неспецифическая пневмония/интерстициальный фиброз описаны Katzenstein и Fiorell в 1994 году и составляют 5% от всех форм идиопатического фиброзирующего альвеолита. Эта форма характеризуется однородностью морфологической картины, интенсивность воспаления и фиброза в легочном интерстиции достаточно равномерна, т.е. они находятся на одной стадии развития, нежели, например, более распространенная форма идиопатического фиброзирующего альвеолита, обычной интерстициальной пневмонии, при которой на ранних стадиях преобладает воспаление, позже — интенсивный фиброз. Вероятно, в связи с такими морфологическими особенностями, неспецифическая интерстициальная пневмония характеризуется подострым течением, у 80% пациентов наблюдается стабилизация или даже регресс патологического процесса, летальность составляет 11-17%.

Обобщая морфологическую картину фиброзирующего идиопатического альвеолита можно, как предлагают М. Илькович и Л.Н. Новикова (1998), изменения в паренхиме легких при этом заболевании представить в виде трех взаимосвязанных фаз (стадий): интерстициального (реже альвеолярного) отека, интерстициального воспаления (альвеолита) и интерстициального фиброза, при этом центральное место принадлежит альвеолиту. Наиболее выраженные патоморфологические изменения выявляются в периферических (субплевральных) отделах легких.

Фиброзирующий альвеолит

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Определение

Фиброзирующий альвеолит (идиопатический легочный фиброз) – это патологический процесс, в основе которого лежит обширное поражение интерстициальной (соединительной) ткани легких, приводящее к дезорганизации структурной основы альвеол, изменению количественного и качественного состава сурфактанта (поверхностно-активного вещества, выстилающего альвеолы), развитию фиброзных изменений и дыхательной недостаточности.

Причины появления фиброзирующего альвеолита

Этиология возникновения фиброзирующего альвеолита точно не установлена, поэтому можно говорить лишь о факторах, усугубляющих течение заболевания:

курение;
ингаляционное воздействие неорганической и органической пыли;
вирусные инфекции (вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирусы, вирусы гепатита С, герпес-вирусы и др.), хотя по их поводу однозначного мнения пока нет;
сахарный диабет 2 типа;
гастроэзофагеальный рефлюкс;
генетические мутации.

фиброзирующие идиопатические альвеолиты, которые включают различные типы пневмоний;
экзогенные аллергические альвеолиты, к которым относятся заболевания, вызываемые продолжительным и интенсивным вдыханием пыли, содержащей животные и растительные белки или неорганические поллютанты, и сопровождающиеся аллергическим поражением интерстициальных и альвеолярных легочных структур (синдромы «легкое фермера», «легкое птицевода», «легкое сыровара», «легкое рабочего» и т. д.);
фиброзирующие токсические альвеолиты включают заболевания легких, возникающие в результате токсического воздействия производственных, химических веществ и лекарственных препаратов.

Симптомы фиброзирующего альвеолита

Заболеванию более других подвержены люди старше 50 лет. Патология развивается постепенно с характерным нарастанием одышки – сначала во время физических нагрузок, а затем и в покое – вплоть до полной инвалидизации пациента с неспособностью передвигаться, разговаривать и обслуживать себя самостоятельно.

Другими симптомами могут быть общая слабость, изменение ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек» (в 50-90% случаев) или «часовых стекол», снижение массы тела.

По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности: набухают шейные вены, усиливаются отеки, кожа становится серого цвета. Пациенты жалуются на боль в груди, мешающую сделать глубокий вдох, мышечную и суставную боль, повышенную температуру тела.

Диагностика фиброзирующего альвеолита

Основным методом диагностики является компьютерная томография, позволяющая оценить состояние легких, выявить характерные признаки заболевания и выбрать место для биопсии, если в ней есть необходимость. О наличии фиброзирующего альвеолита говорит симптом «матового стекла» –гомогенного затемнения легочных полей.

Исследование, позволяющее получить данные о состоянии органов грудной клетки и средостения.

Рентгенография легких показывает неспецифические изменения и, как правило, требуют уточнения с помощью КТ. В типичных случаях фиброзирующего альвеолита выявляют диффузные изменения легочной ткани в виде мелкосетчатой (мелкоячеистой) деформации легочного рисунка («сотовое легкое»), которые носят двусторонний характер. Корни легких могут быть расширены за счет нескольких факторов: высокого расположения диафрагмы, расширения крупных легочных артерий при развитии артериальной легочной гипертензии, небольшого увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов.

Рентгенологическое исследование структуры легких с целью диагностики различных патологий.

Спирография при фиброзирующем альвеолите показывает нарушение вентиляционной функции легких.

Спирометрия - это неинвазивный метод исследования функции внешнего дыхания, который позволяет оценить состояние легких и бронхов.

На ЭКГ присутствуют признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца.

Электрокардиография (ЭКГ) - повсеместно распространенный метод изучения работы сердца, в основе которого лежит графическое изображение электрических импульсов с�.

Бронхоскопия полезна для дифференциальной диагностики с воспалительными или опухолевыми процессами в легких.

Биопсию легких выполняют строго по показаниям.

К каким врачам обращаться

Диагностикой и лечением фиброзирующего альвеолита занимается врач-пульмонолог .

Лечение фиброзирующего альвеолита

На сегодняшний день эффективных препаратов, способных вызвать регресс фиброза, не существует.

Цель терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита – улучшение или стабилизация функциональных нарушений и предотвращение дальнейшего прогрессирования патологии. Успех лечения зависит от стадии заболевания, соотношения процессов воспаления и фиброза. Терапия включает противовоспалительные и антифиброзные препараты, иммунодепрессанты а также их комбинацию. Медикаментозная терапия дает эффект лишь в случаях отсутствия выраженного пневмофиброза.

При присоединении вторичной инфекции подбирают антибиотики, противогрибковые средства и увеличивают дозы базовых препаратов.

При неэффективности терапии больным может быть рекомендована трансплантация легких, которая позволяет получить 5-летнюю выживаемость у 50–60% больных.

Альвеолит легких способен вызвать серьезные осложнения:

дыхательную и сердечную недостаточность:
бронхоэктазы (необратимое патологическое расширение бронхов в результате гнойно-воспалительной деструкции их стенки.

Специфической профилактики заболевания не существует.

Клинические рекомендации «Идиопатический легочный фиброз». Разраб.: Российское респираторное общество. – 2021.
Илькович М.М. Диффузные паренхиматозные заболевания легких / под ред. Ильковича М.М. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 440 с.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) — это заболевание легких неясной природы с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии, характеризующееся нарастающей легочной недостаточностью вследствие развития преимущественно в интерстициальной ткани легких небактериального воспаления, ведущего к прогрессирующему интерстициальному фиброзу. Синонимами ИФА являются термины «идиопатический легочный фиброз», чаще всего используемый в американской литературе, и «криптогенный фиброзирующий альвеолит», получивший большее распространение в Европе.

ИФА относится к группе идиопатических интерстициальных пневмоний (ИП), включающей также неспецифическую ИП, криптогенную организующую пневмонию, острую ИП (синдром Хаммана — Рича), респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких, десквамативную ИП и лимфоидную ИП. ИФА является наиболее частой формой идиопатических пневмоний, на долю которой приходится 80–85 % всех случаев. Данные о распространенности ИФА значительно варьируют. По сведениям Американского торакального общества, распространенность ИФА составляет 20,2 случая на 100 тыс. населения среди мужчин и 13,2 — среди женщин. Заболеваемость ИФА достигает 11,3 случая в год на 100 тыс. населения среди мужчин и 7,1 — среди женщин, увеличиваясь с возрастом. Примерно 2/3 пациентов с ИФА — старше 60 лет. Смертность от ИФА больше в старшей возрастной группе и составляет в среднем 3,0 на 100 тыс. населения, медиана выживаемости колеблется от 2,3 до 5 лет.

Этиология и патогенез

Существовавшие долгие годы теории вирусного, аутоиммунного, наследственного и полиэтиологического происхождения ИФА пока не получили доказательств. На сегодня приходится говорить о каком-то неизвестном причинном факторе, который запускает каскад стереотипных реакций легочной ткани, рассматриваемых как воспаление. Оно проявляется скоплением и активацией клеток-эффекторов (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты) с формированием интерстициального и внутриальвеолярного отека, дезорганизацией структурной основы альвеол, интерстиция и терминальных бронхиол, изменением количественного и качественного состава сурфактанта. Эти деструктивные изменения происходят одновременно с патологически усиленным репаративным процессом в виде пролиферации фибробластов и отложения коллагена, что в конечном итоге приводит к формированию легочного фиброза с вытекающими отсюда вентиляционными, гемодинамическими и системными эффектами. При этом процесс фиброзирования настолько интенсивен, что порой не соответствует вызвавшему его повреждению. Это дает основания предполагать первичную роль фиброзирования в патогенезе ИФА без существенного влияния на него воспалительного процесса. По мере прогрессирования фиброза и легочной недостаточности развивается хроническое легочное сердце.

Клиническая картина

Основными жалобами больных являются одышка и непродуктивный кашель. По мере развития заболевания отмечается нарастание одышки, вплоть до полной инвалидизации больного: из-за одышки больной не способен произнести фразу, предложение, не может ходить, обслуживать себя.

Начало болезни, как правило, незаметное, хотя в ряде случаев возможно и острое начало с лихорадкой, сухим кашлем и одышкой. Так как болезнь прогрессирует довольно медленно, больные успевают адаптироваться к одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни. Большинство пациентов на момент обследования имеют анамнез заболевания длительностью до 1–3 лет.

В среднем в 20 % случаев отмечается продуктивный кашель, даже с гиперсекрецией мокроты, причем данный признак ассоциирован с более неблагоприятным прогнозом заболевания. Лихорадка при ИФА наблюдается относительно редко. Характерным признаком является похудание, часто отмечаются общая слабость, артралгии, миалгии, изменение ногтевых фаланг в виде барабанных палочек.

При аускультации довольно часто (около 80 % случаев) наблюдаются звуковые феномены, напоминающие крепитацию: «треск целлофана» в конце вдоха (в зарубежной литературе используется термин velcro-type crackles, что означает треск открывающейся застежки-липучки). Вначале этот феномен определяется лишь в нижних отделах легких, со временем распро-страняясь на остальные зоны легких. В терминальной стадии при формировании сотового легкого могут определять-ся самые разнообразные аускультативные феномены, характеризующие выраженные структурные нарушения легочной ткани (сухие и влажные разнотембровые хрипы). В процессе прогрессирования болезни нарастает цианоз, формируется хроническое легочное сердце.

Диагностика

Лабораторные исследования

Лабораторные тесты при ИФА обычно не имеют диагностической значимости. В 90 % случаев наблюдается увеличение СОЭ, у большинства больных обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, у 30 % пациентов — повышение общего уровня иммуноглобулинов. 20–40 % больных ИФА без сопутствующих диффузных заболеваний соединительной ткани имеют повышенные титры ревматоидного фактора и антинуклеарных антител.

Инструментальные и другие методы диагностики

— рентгенография органов грудной клетки. Периферические ретикулярные тени преимущественно в базальных отделах, связанные с формированием сотовых изменений в легочной ткани и уменьшением объема нижних долей; вместе с тем в среднем 16 % пациентов с гистологически доказанным ИФА могут иметь неизмененную рентгенологическую картину, число диагностических ошибок при анализе рентгенограмм достигает 50 %;

— компьютерная томография высокого разрешения (КТВР). Ретикулярные изменения, обычно двухсторонние, отчасти связаны с тракционными бронхоэктазами; часто наблюдаются признаки формирования сотового легкого; участки «матового стекла» распространены в меньшей степени, чем ретикулярные изменения; характерны нарушения архитектоники, отражающие легочный фиброз; патологические изменения характеризуются неоднородностью и локализованы преимущественно в периферических и базальных отделах; зоны «матового стекла» могут уменьшаться в процессе лечения больных, однако наиболее характерно прогрессирование фиброза с формированием сотового легкого; точность диагностики ИФА по данным КТВР достигает 90 %;

— исследование функции внешнего дыхания. Дестриктивный тип нарушений вентиляционной функции легких: уменьшаются общая емкость легких (ОЕЛ) и ее составляющие — жизненная емкость (ЖЕЛ) и остаточный объем (ООЛ); на ранней стадии ИФА ЖЕЛ может быть не изменена, а уменьшение ОЕЛ происходит за счет снижения ООЛ; показатели бронхиальной проходимости (объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)) могут быть значительно снижены, однако это связано с уменьшением статических легочных объемов — показатель ОФВ₁/ФЖЕЛ остается нормальным, а чаще увеличивается. Более ранними являются нарушения диффузионной способности легких (ДЛСО): снижение ДЛСО регистрируется еще до уменьшения статических объемов и связано с утолщением альвеоло-капиллярной мембраны;

— исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови: гипоксемия; характерным является снижение напряжения углекислого газа и, как следствие, респираторный алкалоз.

При наличии показаний проводится хирургическая биопсия легких, открытая или видеоторакоскопическая, необходимая для установления достоверного клинико-патоморфологического диагноза, за исключением случаев типичной клинико-рентгенологической картины ИФА. Целесообразность проведения хирургической биопсии легких определяется следующим:

1. Установление достоверного кли -нико-патоморфологического диагноза позволяет принять более информированное решение относительно лечения больного.

2. Терапия ИИП имеет потенциально серьезные риски развития побочных явлений, и подвергать пациентов этим рискам в случае неуверенности в диагнозе неприемлемо.

3. Определение в результате биопсии фиброзного процесса в легких, имеющего отношение к воздействию специфических факторов (например, асбестоз), может иметь важное компенсационное значение для пациента.

Биопсия позволяет подтвердить или исключить альтернативные диагнозы, такие как саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит, эозинофильную пневмонию, альвеолярную карциному, лимфому, гистиоцитоз X.

Показания к использованию биопсии легкого:

— невозможность установления диагноза без ее применения;

— необходимость выбора терапии;

— отсутствие признаков сотового легкого — конечной фазы многих интерстициальных болезней легких.

Для случаев ИФА, когда хирургическая биопсия легкого рискованна, экспертами ATS и ERS разработаны критерии диагностики, позволяющие с высокой вероятностью установить диагноз, не прибегая к гистологической верификации.

1) исключение других известных причин интерстициальных заболеваний легких, таких как установленная лекарственная токсичность, воздействие факторов окружающей среды, заболевания соединительной ткани;

2) нарушения ФВД — рестрикция (уменьшение ЖЕЛ, часто с увеличением показателя ОФВ₁/ФЖЕЛ), расстройства газообмена (увеличение альвеолярно-артериального градиента по О₂, снижение РаО₂ в состоянии покоя или при нагрузке, снижение диффузионной способности легких;

3) бибазилярные ретикулярные нарушения с менее выраженным симптомом «матового стекла» при КТВР;

4) отсутствие признаков альтернативного диагноза при трансбронхиальной биопсии и исследовании БАЛ.

1) возраст старше 50 лет;

2) незаметное, без видимых причин, появление одышки при нагрузке;

3) продолжительность болезни более 3 мес.;

4) бибазилярные инспираторные хрипы-потрескивания («целлофановые» или напоминающие звук при открывании застежки-липучки).

Дифференциальная диагностика

ИФА дифференцируют с диссеминированным туберкулезом легких, поражениями легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, карциноматозом легких, идиопатическим гемосидерозом, синдромом Гудпасчера, гранулематозом Вегенера, альвеолярным протеинозом, гисциоцитозом X, а также с другими формами идиопатических пневмоний.

Формулировка диагноза

Диагноз ИФА складывается из названия болезни и указания степени легочной недостаточности (ЛН). Например: идиопатический фиброзирующий альвеолит, ЛН II степени. Если при КТВР выявляются признаки сотового легкого, их необходимо указать в диагнозе в одном из двух вариантов — стадия формирования сотового легкого или стадия сформированного сотового легкого. В случаях застойной недостаточности кровообращения (НК), дилатации правого желудочка сердца в диагнозе указываются наличие хронического легочного сердца и стадия НК.

В соответствии с рекомендациями ATS/ERS, достоверная оценка эффективности лечения может быть проведена не ранее чем через 3 месяца от начала терапии, окончательная — через 6 месяцев. Через 3 месяца после начала лечения и далее в диагнозе необходимо указывать результат проводимой терапии — фаза клинического улучшения, фаза стабилизации, фаза прогрессирования. Подчеркиваем, что эти формулировки имеют отношение только к оценке эффективности лечения, поскольку ИФА — заболевание изначально прогрессирующее.

Лечение

Глюкокортикостероиды (ГКС) и цитостатики — основные компоненты лечения больных ИФА, несмотря на то, что у большей части пациентов эти препараты не оказывают существенного влияния на продолжительность жизни. Принято считать, что у 10–40 % больных ИФА начальная терапия с использованием ГКС приводит к частичному улучшению состояния. В настоящее время считают, что комбинированное лечение ГКС и цитостатиками повышает эффективность и одновременно позволяет существенно снизить суммарные дозы и тех, и других препаратов.

Рекомендации ERS и ATS по лечению больных ИФА

Кортикостероид (преднизолон или аналог в эквивалентной дозе) 0,5 мг/кг массы тела в день перорально в течение 4 недель, 0,25 мг/кг массы тела в день в течение 8 недель. Постепенное снижение до 0,125 мг/кг массы тела в день или 0,25 мг/кг массы тела через день. Плюс азатиоприн 2–3 мг/кг массы тела в день, максимальная доза — 150 мг в день. Лечение начинают с 25–50 мг в день, увеличивая дозу на 25 мг каждые 1–2 недели до достижения максимальной дозы. Или циклофосфамид 2 мг/кг массы тела в день, максимальная доза — 150 мг в день. Лечение начинают с 25–50 мг в день, увеличивая дозу на 25 мг каждые 1–2 недели до достижения максимальной дозы.

Терапия должна продолжаться как минимум 6 месяцев. Эффективность определяется на основе оценки симптомов, рентгенологических и физиологических данных. Необходим тщательный мониторинг побочных эффектов терапии.

Эффективность препаратов, тормозящих синтез коллагена и фиброзирование (D-пеницилламин, колхицин, интерфероны), до настоящего времени не доказана. Следует отметить, что D-пеницилламин (купренил), широко применявшийся ранее, более чем у половины больных вызывает серьезные побочные эффекты, которые по тяжести течения конкурируют с основным заболеванием.

По мере прогрессирования ИФА нарастают явления легочной недостаточности и хронического легочного сердца, что требует соответствующей терапии.

Критерии эффективности лечения

Результаты лечения оцениваются на основе клинических, рентгенологических и функциональных данных. Экспертами ERS и ATS разработаны критерии оценки эффективности терапии больных ИФА.

Оценка эффективности лечения больных ИФА

1. Клиническое улучшение.

Наличие не менее двух из следующих критериев в течение двух последовательных визитов в период от 3 до 6 месяцев лечения:

а) симптомы: уменьшение степени одышки и тяжести кашля;

б) радиология: уменьшение паренхиматозных изменений по данным рентгенографии или КТВР 1 легких;

в) физиология: улучшение, определяемое наличием не менее двух из следующих критериев:

— ≥ 10% увеличение TLC 2 или FVC 3 (минимум 200 мл);

— ≥ 15% увеличение DLCO 4 (минимум 3 мл/мин/мм рт.ст.);

— значительное улучшение (≥ 4 %-еди-ниц, ≥ 4 мм рт.ст.) SaО₂ 5 или РаО₂ 6 , измеренных при проведении теста с физической нагрузкой.

2. Клиническая стабилизация.

а) симптомы: нет значительных изменений;

б) радиология: нет значительных изменений;

в) физиология: стабилизация, определяемая наличием не менее двух из следующих критериев:

— нет значительных изменений SaО₂ и РаО₂, измеренных при проведении теста с физической нагрузкой.

3. Отсутствие эффекта (после 6 месяцев терапии):

а) симптомы: увеличение степени одышки и тяжести кашля, не связанное с другими факторами;

б) радиология: увеличение паренхиматозных изменений, или признаков сотового легкого, или признаков легочной гипертензии по данным рентгенографии или КТВР легких;

в) физиология: ухудшение, определяемое наличием не менее двух из следующих критериев:

— ≥ 10% уменьшение TLC или FVC;

— ≥ 15% уменьшение DLCO;

— значительное ухудшение (≥ 4 %-единиц, ≥ 4 мм рт.ст.) SaО₂ или РаО₂, измеренное при проведении теста с нагрузкой.

Эффективность лечения больных ИФА прежде всего зависит от сроков начала терапии. Назначение противовоспалительных и цитостатических средств на ранней стадии заболевания повышает эффективность терапии и улучшает прогноз.

Аутоиммунный миозит

Аутоиммунный миозит характеризуется воспалительными и дегенеративными изменениями мышц (полимиозит) либо мышц и кожи (дерматомиозит). Проявления включают симметричную слабость, изредка чувствительность, замещение мышцы фиброзной тканью, иногда с развитием атрофии, в основном проксимальных мышц тазового и плечевого пояса. Диагностика основана на анализе клинической картины и оценке нарушений функции мышц путем определения концентрации соответствующих ферментов (альдолазы и креатинфосфокиназы), выполнения МРТ, электромиографии и биопсии мышечной ткани. При некоторых типах миозита имеются симптомы нарушений в работе легких и сердца. При лечении используют кортикостероиды в комбинации с иммунодепрессантами и/или внутривенным введением иммуноглобулина.

Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Заболеваемость у людей с темной кожей в 3-4 раза выше, чем у людей с белой кожей. Заболевание может встречаться в любом возрасте, но чаще выявляется в интервале от 40 до 60 лет, у детей – от 5 до 15 лет.

Этиология аутоиммунного миозита

Считают, что причиной аутоиммунного миозита может быть аутоиммунная реакция на мышечную ткань у генетически предрасположенных лиц. Возникает семейная склонность к заболеванию, а подтипы лейкоцитарного антигена человека (HLA) связаны с миозитом. Например, аллели 8,1-го наследственного гаплотипа (HLA-DRB1 * 03-DQA1 * 05-DQB1 * 02) увеличивают риск заболевания полимиозитом, дерматомиозитом и интерстициальными заболеваниями легких Обзор интерстициальных заболеваний легких (Overview of Interstitial Lung Disease) Интерстициальные заболевания легких – это гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются утолщением межальвеолярных перегородок, пролиферацией фибробластов, отложением коллагена и. Прочитайте дополнительные сведения . Возможными пусковыми факторами являются вирусные миозиты и злокачественные ново-образования. Ассоциация злокачественных опухолей с дерматомиозитом (в меньшей степени с полимиозитом) позволяет предположить, что опухоли могут являться пусковым механизмом развития заболевания в результате возникновения аутоиммунных реакций на общие антигены опухоли и мышечной ткани.

Патофизиология аутоиммунного миозита

Патологические изменения включают повреждение клеток и их атрофию на фоне воспаления различной степени выраженности. Мышцы кистей, стоп и лица повреждаются в меньшей степени, чем другая скелетная мускулатура. Поражение мускулатуры глотки и верхних отделов пищевода, реже – сердечной мышцы может приводить к нарушению функций указанных органов. Также возможны воспалительные изменения суставов и легких, особенно при наличии антисинтетазных антител.

Дерматомиозит характеризуется отложением иммунных комплексов в стенках сосудов и рассматривается как опосредованная комплементом васкулопатия. В то же время основным патофизиологическим феноменом при полимиозите является прямое повреждение мышцы, опосредованное Т-клетками.

Классификация аутоиммунного миозита

Аутоиммунный миозит можно разделить на 4 группы, в основном опираясь на данные гистопатологии и клинические проявления:

Некротизирующие иммуно-опосредованные миопатии

Миозит с включенными тельцами

Дерматомиозит можно отличить от полимиозита по характерным кожным симптомам дерматомиозита (см. Симптомы и признаки Клинические проявления Аутоиммунный миозит характеризуется воспалительными и дегенеративными изменениями мышц (полимиозит) либо мышц и кожи (дерматомиозит). Проявления включают симметричную слабость, изредка чувствительность. Прочитайте дополнительные сведения .

Некротизирующие иммуно-опосредованные миопатии включают в себя миозит, связанный с антителами к сигналузнающей частице (SRP), и статин-индуцированный миозит, обычно имеют агрессивные проявления, с очень высокими уровнями креатинкиназы и не поражают экстрамышечные органы.

Миозит с включенными тельцами является самостоятельным заболеванием, клинические проявления которого сходны с хроническим идиопатическим полимиозитом, однако он развивается в более пожилом возрасте, часто протекает с поражением дистальных мышц (например, мышц кистей и стоп) часто с мышечной атрофией, имеет более медленное прогрессирование и плохо поддается терапии (иммуносупрессивной терапии).

Аутоиммунный миозит может также накладываться на другие аутоиммунные расстройства, например, системную красную волчанку Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения , смешанные заболевания соединительной ткани Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) Смешанное заболевание соединительной ткани является редким специфическим синдромом, характеризующимся одновременным наличием проявлений системной красной волчанки, системного склероза и полимиозита. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки аутоиммунного миозита

Начало аутоиммуного миозита может быть острым (особенно у детей) или постепенным (особенно у взрослых). Он может также сопровождаться полиартралгиями, синдромом Рейно, дисфагией, легочными проявлениями (например, кашель, одышка), общими симптомами (лихорадка, утомляемость, снижение массы тела). Тяжелая степень заболевания характеризуется дисфагией, дисфонией и/или слабостью диафрагмы.

Мышечная слабость может прогрессировать в течение нескольких недель или месяцев. Для клинического проявления мышечной слабости необходимо поражение минимум 50% мышечных волокон (таким образом, наличие мышечной слабости свидетельствует о наличии развернутой стадии миозита). Пациенты могут испытывать затруднения при подъеме рук выше уровня плеч, ходьбе вверх по лестнице, подъеме из положения сидя. Иногда развивается болезненность мышц и их атрофия. Вследствие выраженной слабости мышц плечевого и тазового пояса пациентам может потребоваться использование кресла-каталки или они могут стать прикованными к постели. При поражении сгибателей шеи становится невозможным оторвать голову от подушки. Поражение мышц глотки и верхних отделов пищевода приводит к нарушению глотания и аспирации пищи. Мышцы кистей, стоп и лица не поражаются, за исключением миозита с включенными тельцами, при котором характерной является вовлеченность дистальных отделов, особенно кистей. Со временем могут развиться контрактуры суставов.

Суставные проявления включают полиартралгии или полиартрит, часто с припухлостью, наличием выпота и другими признаками недеформирующего артрита. Они чаще наблюдаются при наличии антител к Jо-1 или других антисинтетазных антител.

Поражение внутренних органов, за исключением глотки и верхних отделов пищевода, при аутоиммунном миозите встречается реже, чем при других ревматических заболеваниях (например, при системной красной волчанке и системной склеродермии). Иногда, особенно при антисинтетазном синдроме, болезнь наиболее выраженно проявляется в виде интерстициального заболевания легких (с одышкой и кашлем). Могут возникать поражения сердца сердечные аритмии, особенно нарушения проводимости и дисфункция желудочка. Желудочно-кишечные симптомы, более характерные для детей, обусловлены ассоциацией с васкулитом и могут проявляться рвотой с кровью, меленой и ишемической перфорацией кишечника.

Кожные изменения, отмечающиеся при дерматомиозите, обычно имеют темный цвет и эритематозный характер. Выявляется фоточувствительность и изъязвление кожи. Относительно специфическим признаком дерматомиозита является периорбитальный отек пурпурного цвета (гелиотропная сыпь). При других локализациях кожные высыпания могут немного возвышаться над уровнем кожи и быть гладкими или покрытыми чешуйками; локализация высыпаний – лоб, шея, плечи, грудь, спина, предплечья, нижние отделы голеней, медиальная часть лодыжек, коленные суставы, тыльные поверхности межфаланговых и пястно-фаланговых суставов (симптом Готтрона – также относительно специфический признак). Возможна гиперемия или утолщение основания и периферии ногтей. На коже латеральной поверхности пальцев возможно развитие десквамативного дерматита, сопровождающегося появлением трещин. Возможно образование подкожных и мышечных кальцинатов, особенно у детей. Первичные кожные изменения часто разрешаются полностью, но могут приводить к развитию вторичных нарушений в виде темной пигментации, атрофии, стойкой неоваскуляризации, рубцов. Интенсивно зудящая сыпь на коже головы может напоминать псориаз. Могут возникать характерные изменения кожи при отсутствии мышечного заболевания, и в таком случае болезнь называется амиопатическим дерматомиозитом.

результаты ПЦР тестов

В период майских праздников в поликлиниках Кабанского района ежедневно работали прививочные кабинеты по вакцинации от COVID-19.
С начала вакцинации в район поступило 6290 доз вакцин, 700 из них доставили в ЦРБ 10 мая. По данным регистра вакцинированных, всего у нас привито 5304 человек, из них 2025человек - это жители района старше трудоспособного возраста и лица с хроническими заболеваниями.
На вакцинацию принимают по живой очереди, по предварительной записи по телефону, либо через личный кабинет госуслуг. Для прохождения вакцинации при себе необходимо иметь паспорт, медицинский полис, снилс. Перед проведением вакцинации обязательным является осмотр врачом терапевтом (фельдшером) заполнение анкеты и информированного согласия. После проведения вакцинации необходимо соблюдать меры предосторожности в части соблюдения санитарно -гигиенических правил (ношение маски, обработка рук), постараться максимально исключить риск заражения коронавирусной инфекцией, так как иммунитет формируется в течение 42 дней после проведения двухкратной вакцинации. Противопоказаниями к вакцинации являются: гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, тяжелые аллергические реакции, острые инфекционные и хронические заболевания, онкологические заболевания, также вакцинация запрещена для беременных и кормящих женщин и лиц младше 18 лет.
Не откладывайте вакцинацию, это единственный метод защиты от COVID-19 защитите себя и своих близких, общими усилиями мы создадим коллективный иммунитет!
Информацию о пунктах прохождения вакцинации в Кабанском районе вы можете получить по ниже указанным номерам телефонов регистратур:

Кабанск - 41236 Бабушкин - 70686

Селенгинск-74272 Выдрино- 93457

Каменск - 77385 Кудара - 79627

Администрация ГБУЗ «Кабанская ЦРБ» информирует:

В соответствии с утвержденной Программой модернизации первичного звена здравоохранения в Кабанскойм районе будут проведены следующие мероприятия по укреплению материально-технической базы:

1) Капитальный ремонт зданий поликлиники и стационара Каменской УБ на сумму более 40 млн. руб.

· Работы по ремонту поликлиники запланированы с 1 июня 2021 года сроком на 90 дней. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь населению Каменского участка будет осуществляться на базе лечебного корпуса по адресу п. Каменск, ул. Подгорная, 33 («Сан. городок») и на базе детской консультации по адресу п. Каменск, ул. Школьная.

· Работы по капитальному ремонту здания стационара Каменской УБ начнутся ориентировочно с 1 июля, плановая длительность ремонта 90 дней. Стационарная помощь жителям Каменского участка на период ремонта будет осуществляться на базе Селенгинской РБ.

2) Строительство лифта в здании стационара Кабанской ЦРБ на сумму 6 млн. 557,0 тыс. руб.

3) Капитальный ремонт здания Выдринской участковой больницы на сумму 38 млн. 500,0 тыс. руб.

ВНИМАНИЕ! Ориентировочный срок начала работ 21 мая 2021 года. На время ремонта амбулаторно-поликлиническая помощь населению Выдринского участка будет осуществляться в приспособленном помещении здания по адресу ст. Выдринро, ул. Красногвардейская, 1 (здание бывшего Мостопоезда). Стационарная помощь-на базе Кабанской ЦРБ.

1) Капитальный ремонт здания стационара Кабанской ЦРБ с целью создания Первичного сосудистого отделения (ПСО) на сумму 24 млн. 146,0 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт здания Бабушкинской ВА на сумму 80 млн. 538, 0 тыс. руб.

1) Строительство детской консультации и лаборатотрно-диагностического блока в Селенгинской районной больнице на сумму 161 млн 800 тыс. руб.

2) Капитальный ремонт главного корпуса Селенгинской РБ с целью размещения детского отделения на сумму 10 млн руб.

Читайте также: