Диагностика воспаления клетчаточных пространств шеи
Обновлено: 05.05.2024
Диагностика воспаления клетчаточных пространств шеи
а) Жалобы. Жалобы зависят от локализации процесса. К общим симптомам относятся лихорадка, ознобы, боль, потеря аппетита. Симптомы и признаки, характерные для каждого из пространств, представлены в таблице ниже. При сборе анамнеза важно обращать внимание на все предшествующие инфекции, оперативные вмешательства, вмешательства на зубах, травмы. Важно оценить социальный и медицинский статус больного, обращая внимание на факторы, свидетельствующие о возможном иммунодефиците (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, внутривенное использование наркотических препаратов).
б) Данные осмотра. Необходимо провести полный осмотр головы и шеи. Особое внимание обращается на участки болезненности и гиперемии, а также ограничение подвижности мышц и нарушение функции нервов, все эти данные помогут определить локализацию инфекции.
В ряде случаев источник инфекции может быть обнаружен после внимательного осмотра зубов. Часто встречается тризм. Важным симптомом является наличие выраженной одышки. Перед проведением любых дополнительных методов обследования необходимо убедиться в компенсации дыхательной функции. Выявление места наибольшей болезненности и наиболее выраженного отека также помогает определить локализацию инфекционного процесса.
в) Методы исследования. В некоторых случаев диагноз ставится лишь на основе осмотра, иногда же требуется использование различных лучевых методов диагностики. Во всех случаях следует быть крайне настороженным! Необходимо выполнение общего анализа крови, определение основных метаболитов крови, показателей свертываемости, взять на посев кровь и содержимое абсцесса. При наличии возможности провести тонкоигольную биопсию прямо у постели больного для как можно более раннего получения данных о микробном составе.
Для диагностики и локализации абсцессов используются в основном лучевые методы исследования. Выбор оптимального метода исследования был темой нескольких исследований. Благодаря своей дешевизне и доступности, рентгенография шеи в боковой проекции долгое время была наиболее распространенным методом диагностики, ее часто используют при заглоточном расположении абсцесса.
На достоверность результатов может влиять положение головы пациента. У детей толщина мягких тканей заглоточного пространства составляет 7 мм на уровне второго шейного позвонка и 14 мм на уровне шестого шейного. У взрослых толщина составляет 22 мм на уровне шестого позвонка. Для выявления абсцессов одонтогенной природы используется ортопантомограмма. Осмотр и лечение зубов должны быть начаты незамедлительно.
Для детальной диагностики необходимо выполнение контрастной КТ или МРТ. Наиболее часто используется КТ из-за ее доступности, быстроты выполнения и относительной дешевизны. Признаком абсцесса на контрастной КТ является наличие очага пониженной плотности с четким кольцевидным контуром.
Невозможно переоценить знание о расположении, размерах и соотношении абсцесса с окружающими структурами. По некоторым данным, распространенность инфекционных процессов на шее по данным осмотра недооценивается в 70% случаев. Это еще раз подчеркивает важность своевременного выполнения компьютерной томографии.
(а-г) Аксиальные КТ нижней челюсти с контрастированием.
Определяется округлый абсцесс пониженной плотности с четким краем, локализованный около щечной поверхности тела правой нижней челюсти, распространяющийся к ее углу.
Окружающие мягкие ткани инфильтрированы, отечны, флегмонозно изменены.
Также наблюдается реактивная шейная лимфоаденопатия, справа более выраженная, чем слева. Особенно увеличена цепь лимфоузлов уровня IIА.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Флегмона - это острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, не имееющее чётких границ.
Флегмона шеи - это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения.
По этиологии выделяют следующие виды флегмон: одонтогенные (кариес, парадонтит, остеомиелит), тонзилогенные (ангина, паратонзиллярный абсцесс), травматические (повреждения трахеи и пищевода, перелом челюсти), другие (гнойный струмит, остеомиелит позвонков, мастоидит).
Спектр возможных возбудителей: S. aureus, Streptococcus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Fusobcterium spp., Bacteroides spp., P. аеruginosa.
По характеру экссудата: серозная, гнойная, гнилостная, некротическая, анаэробная.
По локализации: подкожная, надгрудинного клетчаточного пространства, подслизистая, подчелюстная и подбородочная, флегмона Дюпюитрена, предвисцерального пространства, позадивисцерального пространства.
Топография гнойных скоплений на шее:
1 - заглоточный пространство;
2 - экстрадуральная область;
3 - абсцесс при остеомиелите остистого отростка;
4 - трахеопищеводная локализация;
5 - предгрудинный абсцесс;
6 - абсцесс супрастернальной области;
7 - абсцесс spatium praeviscerale;
8 - абсцесс позади пищевода.
При диагностике данной патологии важное значение имеет визуальный осмотр пациента, детально собранный анамнез, в качестве инструментальных методов диагностики используют УЗИ мягких тканей шеи, а также КТ шеи и органов грудной клетки, позволяющую исключить наиболее грозное осложнение флегмон шеи - медиастинит.
Флегмона шеи - ургентное состояние, угрожающее жизни пациента, поэтому требующее проведения экстренного оперативного пособия. Цель хирургического лечения: эвакуация и дренирование гнойных затеков.
В послеоперационном периоде проводится комплексная поликомпонентная терапия. Особое значение имеет рационально подобранная, своевременно начатая антибактериальная терапия. Наиболее часто применяют следующие группы антибактериальных препаратов: цефалоспорины III и IV поколения, аминогликозиды, карбапенемы, ванкомицин.
При недостаточной эффективности к лечению добавляются противогрибковые препараты (амфотерицин В или флуконазол). Также в составе комплексной терапии проводится инфузионная (дезинтоксикационная) терапия, местное лечение послеоперационных ран, физиотерапия.
Флегмона шеи - грозное заболевание, на исход которого влияют своевременная диагностика, адекватно выбранная антибактериальная терапия, хирургическое вмешательство в должном объеме, что позволяет успешно снижать летальность от данной нозологии на территории Тамбовской области. Пациенты с данной патологией получают необходимую медицинскую помощь на базе отделения гнойной хирургии ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко». По статистике пролеченных больных в 30 случаях ежегодно - это пациенты с флегмоной шеи. Благодаря слаженным действиям врачей отделения, руководствующихся клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи пациентам с данной нозологией, отмечается устойчивая тенденция к снижению летальности в данной группе пациентов, а также снижение частоты возникновения грозного осложнения флегмон шеи - медиастинита. В качестве профилактики населению необходимо помнить о важности своевременного профилактического осмотра врачами-специалистами: стоматологом, оториноларингологом не реже двух раз в год.
Одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной гнойной хирургии является лечение больных флегмонами лица и шеи.
Цель исследования: оценка эффективности крема Аргосульфан ® в комплексном местном лечении больных флегмонами лица и шеи.
Материал и методы: сравнительное исследование эффективности местного лечения послеоперационных ран у 38 пациентов с диагнозом флегмоны лица и шеи при помощи комбинированного препарата на основе сульфатиазола серебра (Аргосульфан ® ) и мазевых повязок с мазью Левомеколь. Перевязки в обеих группах исследования выполнялись дважды в сутки, производилась санация раны водным 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата и накладывалась повязка с исследуемым лекарственным препаратом. Оценивалось время очищения раны, время появления грануляционной ткани, время готовности раны к ушиванию, а также цитологический состав раневой поверхности методом мазков-отпечатков. Для идентификации возбудителя использовался метод посева раневого экссудата.
Результаты исследования: использование препарата на основе сульфатиазола серебра позволяет в среднем на 2 сут сократить время очищения раны, а также на 2 сут раньше, по сравнению с использованием мазевых повязок с Левомеколем, выполнить наложение вторичных швов. Применение данного комбинированного средства также позволяет добиться лучших косметических результатов за счет поддержания в ране влажной среды. Наиболее частыми возбудителями флегмон лица и шеи выступили бактерии группы стафилококков (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) и стрептококков (Streptococcus anginosus и Streptococcus pyogenes).
Выводы: сульфатиазол серебра (крем Аргосульфан ® ) оказывает антибактериальное воздействие на возбудителей гнойно-воспалительного процесса и сохраняет необходимую для оптимального заживления раны влажность.
Ключевые слова: флегмона шеи, рана, раневые повязки, серебро, сульфатиазол серебра.
Savchenko Yu.P., Paramonova OA , Malyshko V.V., Kalinina M.I. , Denisova N.Yu.
Kuban State Medical University, Krasnodar
One of the most difficult and urgent problems of modern purulent surgery is the treatment of patients with face and neck phlegmons.
Aim: to evaluate the effectiveness of the use of Argosulfan ® cream in complex topical treatment of patients with face and / or neck phlegmons.
Patients and Methods: a comparative study of the efficacy of topical treatment of postoperative wounds in 38 patients with phlegmons of the neck and / or face using a silver sulphadiazine dressings (Argosulfan ® ) and salve dressing with Levomekol ointment was conducted. In both groups the dressings were applied twice a day, the wound was first sanitized with an aqueous 0.02% solution of chlorhexidine bigluconate and then a dressing with the investigative drug was applied. The time of wound cleansing, the time of appearance of the granulation tissue, and the time of the wound readiness for suturing was assessed. The cytological composition of the wound surface was also assessed by the smear-print method. To identify the pathogen, the method of seeding the wound exudate was used.
Results: the use of the silver sulphadiazine drug allowed to shorten the time of wound cleansing on average by 2 days, and to apply secondary seams 2 days earlier in comparison with the use of Levemekol dressings. The use of this combined preparation also allowed to achieve the best cosmetic results by maintaining a moist wound environment. The most frequent pathogens of face and / or neck phlegmons were Staphylococci (Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis) and Streptococci (Streptococcus anginosus and Streptococcus pyogenes).
Conclusion: the use of silver sulphadiazine (Argosulfan ® cream) allowed to provide antibacterial effect on pathogens of purulent-inflammatory process and to maintain a moist wound environment necessary for optimal wound healing.
Key words: phlegmon of the neck, wound, wound dressings, silver, silver sulphadiazine.
For citation: Savchenko Yu.P., Paramonova OA , Malyshko V.V. et al. Optimization of topical treatment of patients with phlegmons of face and neck with the use of modern antiseptic drugs // RMJ. Medical Review. 2018. № 2(II). P. 47-51.
Для цитирования: Оптимизация местного лечения больных флегмонами лица и шеи с использованием современных антисептических средств. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(2(II)):47-51.
В статье представлены результаты сравнительного исследования эффективности местного лечения послеоперационных ран у пациентов с диагнозом флегмоны лица и шеи при помощи комбинированного препарата на основе сульфатиазола серебра
Одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной гнойной хирургии является лечение больных флегмонами лица и шеи. Данная патология характеризуется широкой распространенностью, трудностями в диагностике на ранней стадии заболевания и тяжелым течением, зачастую приводящим к летальному исходу.
Флегмоны лица и шеи возникают вследствие эндогенного инфицирования, что обусловливает широкий спектр микробных возбудителей данного гнойно-воспалительного процесса и, часто, низкую реактивность организма больного. Флегмоны лица и шеи подразделяются в зависимости от источника инфицирования:
при воспалительных процессах зуба формируются одонтогенные флегмоны 3;
при распространении инфекции из очагов хронического воспаления верхних дыхательных путей образуются тонзиллогенные флегмоны;
нередко причиной развития флегмон шеи становится перфорация пищевода или нагноение срединной кисты шеи [2, 4].
Наиболее частыми возбудителями флегмон лица и шеи становятся различные штаммы стрептококков и стафилококков [5, 6], персистирующие на слизистых оболочках, кариозных зубах, хронических очагах воспаления ротовой полости. Значительную роль в возникновении и развитии заболевания играет и более агрессивная микрофлора, зачастую попадающая в рану вторично, вследствие реинфицирования. В таком случае возбудителями нередко становятся внутрибольничные штаммы микроорганизмов, обладающие всеми характерными для этой группы признаками: значительной антибиотикорезистентностью 7, высокой вирулентностью, способностью к формированию на поверхности раны бактериальных биопленок и устойчивостью в отношении большинства используемых для местного лечения ран антисептических средств [10, 11].
У больных с диагнозом флегмоны лица или шеи зачастую наблюдается снижение иммунного статуса 14, что приводит к затяжному течению заболевания. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, иммунодефицит приводит к частому возникновению осложнений. Наиболее часто встречающиеся осложнения флегмон лица и шеи — это тромбоз пещеристого синуса, передний (как правило) медиастинит, полиорганная недостаточность и тяжелые септические состояния [15]. Как следствие, при тяжелом и затяжном течении обсуждаемой патологии достаточно высокая летальность, составляющая, в зависимости от используемых методов хирургического лечения, применяемых антибактериальных препаратов и местных антисептических средств, от 10 до 25% [9].
Тяжелое течение заболевания, высокая летальность и распространенная полирезистентность возбудителей к антибактериальным препаратам, существенно снижающая эффективность антибиотикотерапии, приводят к необходимости поиска новых средств и комплексных лекарственных композиций, предназначенных в первую очередь именно для местного лечения этой патологии 18.
Наиболее перспективное научно-практическое направление — это разработка средств с выраженным антибактериальным действием, препятствующих инфицированию раны внутрибольничными штаммами и вызывающих как можно более медленное формирование устойчивости у возбудителей гнойного процесса, а также поддерживающих в ране необходимую для нормального заживления влажность.
В последние годы было разработано и предложено для внедрения в клиническую практику достаточно большое количество антисептиков и лекарственных композиций, так или иначе удовлетворяющих этим требованиям. К примеру, хорошо себя зарекомендовали раневые повязки, которые содержат антибактериальные компоненты, обеспечивают отток раневого экссудата и поддерживают на поверхности послеоперационной раны влажную среду. Но их использование ограничивается активным нагноением в ране.
Одним из перспективных направлений является применение в комплексном местном лечении больных флегмонами лица и шеи средства Аргосульфан ® , удовлетворяющего всем необходимым требованиям и представляющего собой комбинированный препарат на основе серебра (сульфатиазол серебра) и сульфаниламидных препаратов. Спектр применения сульфатиазола серебра достаточно широк: пиодермии, пролежни, трофические язвы различного генеза (при хронической венозной недостаточности, посттромбофлебитическом синдроме, облитерирующем эндартериите, нарушениях кровообращения на фоне сахарного диабета), гнойные и хронические длительно незаживающие раны, а также мелкие бытовые травмы (порезы, ссадины).
В последние годы данный препарат начинает активно использоваться в лечении ряда хирургических заболеваний 19. Таким образом, имеется перспектива применения препарата при флегмонах лица и шеи для местного лечения ран в послеоперационном периоде.
Широко известны антибактериальные свойства различных соединений серебра (ионов, солей, наночастиц) в отношении многих возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний, в т. ч. антибиотикорезистентной внутрибольничной микрофлоры. Соединения серебра способны повреждать клеточную стенку микроорганизмов, инактивировать ферменты дыхательной цепи, связываться с нуклеиновыми кислотами возбудителя гнойного процесса [23, 24]. При этом примечательны способность серебра оказывать выраженное угнетающее действие на бактериальные и грибковые клетки (отмечено влияние соединений серебра и на вирусные частицы [25]) и значительно меньшая его токсичность в отношении клеток человека [26, 27]. Важным аспектом также является способность серебра проникать в бактериальные биопленки, как правило, устойчивые к антибактериальным препаратам и антисептическим средствам 28.
Совместное использование соединений серебра и сульфаниламидных препаратов позволяет усилить бактерицидные свойства полученной композиции и компенсировать сравнительно слабую устойчивость соединений серебра к физико-химическим факторам окружающей среды, таким как присутствующие в ране хлориды и световое излучение. Помимо этого, согласно некоторым литературным источникам [31, 32], сульфатиазол серебра способен усиливать процессы регенерации в ране, ускорять пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, способствуя росту грануляций и эпителизации раневого дефекта.
Цель исследования: оценка эффективности крема Аргосульфан ® в комплексном местном лечении больных флегмонами лица и шеи.
Материал и методы
Нами проведено лечение 38 пациентов с диагнозом флегмоны лица и шеи в возрасте от 21 года до 66 лет с легким и среднетяжелым течением заболевания. Критерии включения в исследование: распространенность гнойно-воспалительного процесса на 3 и более клетчаточных пространств лица и шеи и отсутствие осложнений на момент начала лечения (медиастинита, сепсиса, полиорганной недостаточности), добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Все пациенты получали системное лечение согласно протоколу.
Участники исследования были случайным образом разделены на 2 равные группы, схожие по полу, возрасту и наличию сопутствующей патологии.
В группу сравнения (группа 1) было включено 19 человек, которым выполнялось стандартное местное лечение гнойно-воспалительного процесса клетчаточных пространств, включавшее активную хирургическую обработку флегмоны, дренирование послеоперационной раны с использованием полихлорвиниловых однопросветных дренажей, а также антибактериальную терапию согласно результатам посева раневого экссудата. Помимо этого, проводилась десенсибилизирующая, инфузионная, дезинтоксикационная терапия соответственно степени тяжести заболевания и сопутствующей патологии. Местное лечение включало туалет послеоперационной гнойной раны водным 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата и наложение мазевых повязок (мазь Левомеколь) с раствором йодопирона дважды в сутки.
В основную группу (группа 2) вошли 19 человек, которым, помимо описанной выше схемы лечения, назначался местно препарат Аргосульфан®. Перед наложением повязки рана дополнительно обрабатывалась данным препаратом, после чего выполнялось стандартное лечение.
Повязки в обеих группах менялись 2 раза в сутки до появления признаков роста грануляционной ткани, после чего рана ушивалась вторичными швами.
Для оценки эффективности используемого средства выполнялся комплекс клинических, цитологических, микробиологических и лабораторных методов исследования.
Идентификация возбудителя гнойно-воспалительного процесса и его чувствительности к антибиотикам проводилась путем аспирации раневого экссудата с помощью стерильного ватного тампона. Полученный материал помещался в питательную среду, идентифицировался клинический изолят и оценивалась резистентность к антибактериальным препаратам методом дисков. Исследование материала на наличие анаэробной микрофлоры не выполнялось. Забор материала на исследование выполняли на 1, 4 и 7-е сутки от момента госпитализации и проведения оперативного вмешательства.
Площадь раневого дефекта определяли по Ю.П. Савченко [33], методом компьютерной обработки снимка раневого дефекта совместно с эталоном известной площади.
Клиническая оценка течения заболевания в послеоперационном периоде включала определение сроков окончательного очищения раны, сроков ушивания раны, периода купирования болевого синдрома, сроков появления признаков роста грануляционной ткани и эпителизации ушитой раны, температуры тела. Выполнялся общий анализ крови, определялся лейкоцитарный индекс интоксикации.
Для оценки динамики заживления послеоперационных ран использовался метод мазков-отпечатков с раневой поверхности, позволяющий получить информацию о приоритетном клеточном составе раневой поверхности и степени готовности раны к ушиванию, а также выявить ранние признаки возможного повторного нагноения раны.
Для определения достоверности полученных результатов, в связи с малой выборкой, использовались непараметрические методы статистического анализа. Различия между группами считались достоверными при p
Результаты и обсуждение
При микробиологическом исследовании раневого отделяемого наиболее часто высевались бактерии группы стафилококков (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) и стрептококков (Streptococcus anginosus и Streptococcus pyogenes). Количество микроорганизмов в ране прогрессивно снижалось с 105-106 КОЕ/мл раневого отделяемого в 1-е сутки до 102-103 КОЕ/мл на 7-е сутки исследования. При этом в основной группе уже к 4-м суткам лечения было отмечено снижение уровня бактериальной загрязненности, а к 7-м суткам практически полная элиминация возбудителя. В группе сравнения отмечалось лишь незначительное снижение уровня микробных тел на 4-е сутки и к 7-м суткам по-прежнему в небольшом количестве обнаруживались бактериальные тела.
У больных опытной группы наблюдалась нормализация температуры тела на 3-4-е сутки (3,57±0,43), в то время как у больных группы сравнения снижение температуры отмечено на 5-6-е (5,64±0,28) сутки после проведения оперативного лечения (p
Читайте также: