Дренирование внутрибрюшных абсцессов. Методы дренирования внутрибрюшных абсцессов.

Обновлено: 03.05.2024

Вскрытие абсцесса — это операция, которая выполняется с целью открытия, опорожнения, дренирования гнойной полости. Абсцесс – это гнойное воспаление тканей с образованием полости, отграниченной от окружающих тканей капсулой. Абсцесс обусловлен попаданием в ткани и органы гноеродных микроорганизмов. Абсцесс может возникнуть, как в мягких тканях кожи, подкожной клетчатки, мышцах, а также в любых других органах, тканях и полостях организма.

Врачи по специализации

Симптомы абсцесса мягких тканей кожи и подкожной клетчатки

появление болезненного твердого болезненного узла и покраснения вокруг него;
далее появляется выраженный отек кожи, размягчение в центральной части, усиление болевого синдрома;
возможное увеличение расположенных рядом лимфатических узлов.

Общие проявления абсцесса:

слабость, недомогание, головная боль;
повышение температуры тела, которая может достигать 39-40 °C и сопровождаться ознобом – данные симптомы могут быть связаны с всасыванием в кровоток токсических веществ, образующихся в результате распада тканей внутри абсцесса или свидетельствовать о распространении гнойного процесса.

Причины возникновения абсцесса мягких тканей

открытые раны, порезы – проникновение патогенных микроорганизмов, вызывающих абсцесс мягких тканей, чаще происходит при нарушении целостности кожного покрова в результате ранений, травм, микротравм, ожогов, отморожений;
неправильно выполненные инъекции, пункции и блокады – инфицирование с образованием абсцесса мягких тканей может произойти при проведении инъекции нестерильной иглой;
наличие в организме гнойных и воспалительных процессов – абсцесс мягких тканей может возникать при распространении микроорганизмов через лимфатические или кровеносные сосуды из имеющихся в организме гнойных очагов (например – фурункула, карбункула, пиодермии, гнойной ангины, перитонита и т.д.);
общее понижение сопротивляемости организма в результате хронических заболеваний, переохлаждения, снижения иммунитета.

NB! Развитию абсцесса способствует наличие в организме очага хронической инфекции (синусит, хронический тонзиллит, фарингит и т.п.), обменные нарушения (ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, авитаминоз), а также нарушение кровоснабжения верхних и нижних конечностей.

Стоимость вскрытия абсцесса

Название	Цена
Вскрытие абсцесса носовой перегородки	22 103 руб.
Вскрытие абсцесса (карбункула) почки под УЗ наведением с дренированием	211 200 руб.
Вскрытие абсцесса бартолиневой железы( местная анестезия)	33 141 руб.
Вскрытие абсцесса в области промежности	33 141 руб.
Вскрытие абсцесса молочной железы 2 ст.сложности (интрамаммарный)	23 060 руб.
Вскрытие абсцесса мошонки, промежности	54 860 руб.
Вскрытие абсцесса мошонки, промежности сложное	54 860 руб.
Вскрытие абсцесса надгортанника	78 570 руб.
Вскрытие абсцесса при мастите 1 ст. сложности (субареолярный)	17 951 руб.
Вскрытие абсцессов, флегмон гортаноглотки	92 850 руб.
Вскрытие и дренирование абсцессов печени	457 150 руб.
Вскрытие и дренирование абцесса/гематомы/кисты	82 290 руб.
Лапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов печени	548 580 руб.

Дренирование внутрибрюшных абсцессов. Методы дренирования внутрибрюшных абсцессов.

Представлен краткий обзор литературы по эволюции способов санации брюшной полости при общем перитоните. Известно, что важнейшим компонентом комплексного лечения острого распространенного перитонита является санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости. Рассмотрены методы дренирования брюшной полости, тампонады при кровотечениях и гнойных процессах, перитонеального диализа, лапаростомии, программной релапаротомии. Сделан акцент на малотравматичных методах, в том числе с привлечением современной аппаратуры. Показано, что в последние десятилетия с развитием миниинвазивной хирургии, широкое применение в диагностике и лечении распространенного перитонита нашли лапароскопические технологии.

1. Алиева Э.А. Новый метод санации и дренирования брюшной полости при экспериментальном разлитом гнойном перитоните // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2005. – № 1. – С. 20-22.

2. Алиева Э.А., Исаев Г.Б., Гасанов Ф.Д. Пути повышения эффективности послеоперационной санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните (экспериментально-клиническое исследование) // Анналы хирургии. – 2008. – № 5. – С.57-59.

3. Анисимов В.Ф., Паламарчук В.Ф. Сравнительная оценка дренажей из резины и из поливинилового алкоголя // Экспериментальная хирургия и анестезиология. – 1963. – № 4. – С.19-20.

4. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З. Программированная релапаротомия при перитоните // Хирургия. – 2000. – № 8. – С.20-23.

5. Ашфаров Р.А., Давыдов М.И. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита // Хирургия. – 2001. – № 2. – С.56-59.

6. Бабаджанов Б.Д., Тешаев О.Р., Бекетов Г.И. Новые подходы к лечению послеоперационных перитонитов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2002. – № 4. – С.25-28.

7. Багдасарова Е.А., Абагян А.Э., Иванников В.А. Полуоткрытая лапаростомия в лечении больных распространенным перитонитом // Анналы хирургии. – 2004. – № 1. – С.61-65.

8. Бондарев Г.А. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении перитонита в эксперименте и клинике: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1981. – 23 с.

9. Брискин А.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. Абдоминальный сепсис, роль антибактериальной терапии // Хирургия. – 2002. – № 4. – С.69-74.

10. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита // Хирургия. – 2003. – № 8. – С.56-60.

11. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. Некоторые аспекты лечения тяжелых форм распространенного перитонита // Хирургия. – 2000. – № 2. – С.17-21.

13. Валуйских Ю.В., Перкин Э.М. Способ газожидкостной санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Казанский медицинский журнал. – 2008. – № 1. – С.93-95.

14. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) // Хирургия. Приложение к Consilium medicum. – 2005. – № 7. – С.1.

15. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных // Инфекция и антимикробная терапия. – 2000. – № 1. – С.3-11.

16. Глухов А.А., Жданов А.И., Андреев А.А. Метод пристеночно-полостной санации кишечника в комплексном лечении острого распространенного перитонита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2004. – № 2. – С.41-45.

17. Дуданов И.П., Меженин А.М., Шаршавицкий Г.А. Оценка эффективности дренирования брюшной полости // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2001. – № 1. – С.63-66.

18. Евдокимов В.В. Патогенетические критерии диагностики и комплексного лечения распространенного перитонита с включением лимфологических методов // Хирург. – 2007. – № 5. – С.21-32.

19. Киршина О.В. Место и возможности лапаростомии в комплексном лечении больных перитонитом: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1999. – 58 с.

21. Cueto J., Diaz О., Rodriguez М. The efficacy of laparoscopic surgery in the diagnosis and treatment of peritonitis. Experience with 107 cases in Mexico City // Surg. Endosc. – 1997. – Vol.11, № 4. – P.366-370.

Лечение больных с распространенными формами перитонита - сложная, окончательно не решенная проблема в хирургии. Несмотря на несомненный прогресс медицины, летальность при перитоните остается на высоком уровне. Основную роль в этом играют неэффективная хирургическая санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, продолжающийся перитонит или позднее поступление больных в стационар 3.

Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости. Одним из главных компонентов комплексного лечения острого распространенного перитонита является санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости [4,6,9].

Одним из первых и распространенных до настоящего времени методов санации остается дренирование брюшной полости. В 1881 году J. Mikulicz разработал метод тампонады при кровотечениях и гнойных процессах. В настоящее время доказано, что применение тампонов при перитоните не только не эффективно, но и опасно из-за развития таких осложнений, как формирование внутрибрюшных абсцессов, кровотечения, прогрессирование перитонита, образование свищей.

Введенный тампон в течение первых 2-3 часов пропитывается экссудатом и превращается в «пробку», закупоривающую «отверстие» в брюшной стенке. Оправданием использования тампонов может служить только остановка кровотечения, в случае неэффективности или отсутствия других гемостатических приемов. Применение его также возможно с целью отграничения неудалимого источника перитонита от свободной брюшной полости [2,7].

С целью повышения эффективности дренирования с того момента, предложено множество различных дренажных устройств. В настоящее время широкое применение нашли силиконовые дренажи, так как они обладают гибкостью, прочностью и при длительном пребывании в брюшной полости не вызывают пролежни стенки кишечника. В функциональном отношении, действие дренажей ограниченно временным интервалом, так как они не обладают биологической инертностью и быстро обособляются от брюшной полости в результате процессов спайкообразования и наложений фибрина [12]. Экспериментальные исследования показывают, что дренирование брюшной полости независимо от количества дренажных трубок и активной аспирации далеко не всегда способствует адекватной санации. В условиях распространенного перитонита почти в 80 % наблюдений в течение 12-24 ч после лапаротомии дренажные трубки теряют проходимость 13.

Из двух основных методов - активное и пассивное дренирование, большинство хирургов предпочитает последний. Считается, что отрицательное давление в дренажной системе при активном дренировании способствует обтурации отверстий дренажа прилежащими тканями и органами [8,9].

До сих пор продолжаются дискуссии о методах дренирования, материале и форме дренажа, способе его проведения, частоте использования и показаниях. Не существует также единого мнения и в вопросе о необходимости дренирования брюшной полости при перитоните. Применение различных дренажных устройств не всегда может адекватно эвакуировать токсический экссудат из брюшной полости и предотвратить дальнейшую интоксикацию организма и развитие ранних послеоперационных осложнений. Распространенным способом санации брюшной полости до настоящего времени является промывание ее растворами антисептиков (1-1,5 % перекись водорода, раствор фурациллина в разведении 1:5000, 0,5 % раствор диоксидина, гипохлорит натрия, озонированные растворы и др.). Как правило, для промывания брюшной полости используют от 4 до 6 литров раствора. Некоторые авторы считают, что необходимо до 10 литров. Вопрос о количестве используемых растворов остается дискутабельным [14,15].

Обязательным требованием к санации является удаление налетов фибрина, так как под ними сохраняется патогенная микрофлора. Обычное промывание брюшной полости не всегда удовлетворяет в полном объеме данное требование.

Более 100 лет назад H.Nolan и J. Price предложили промывание брюшной полости в послеоперационном периоде - «перитонеальный лаваж». Были предложены два метода: проточный (непрерывный) и фракционный (прерывистый). Показанием для перитонеального диализа служили наличие фибринозного или гнойного перитонита, при котором после интраоперационной санации брюшной полости оставалось большое количество наложений фибрина, удалить которые одномоментно не представлялось возможным. Авторы данной методики считали, что в процессе промывания брюшной полости происходит механическая ее очистка, используемый раствор препятствует спаечному процессу, образованию внутрибрюшных абсцессов [16].

Изменяя состав раствора, можно воздействовать на водно-солевой обмен, создать высокую концентрацию антибиотиков в брюшной полости. Для достижения перечисленных эффектов в состав раствора добавляли гепарин, стрептокиназу, ферменты и другие вещества. В процессе применения данной методики были выявлены и отрицательные воздействия на организм пациента, что послужило в последующем причиной отказа от перитонеального диализа. К ним относятся распространение инфекции по брюшной полости, неконтролируемая потеря белков с диализатом, развитие гиперволемии, дыхательная и сердечная недостаточность в результате напряженного гидроперитонеума, токсическое действие антибиотиков, почечная недостаточность, нарушение естественных условий в брюшной полости, способствующих отграничению воспаления, образование внутрибрюшных абсцессов [16].

В 1928 году Жан Луи Фор усовершенствовал и применил предложенный J. Mikulicz метод лапаростомии, ранее известной как «открытый живот, фенестрация брюшной полости, закрытая эвисцерация, открытый способ лечения перитонита, открытое ведение брюшной полости». Различают два вида лапаростомии - закрытая эвисцерация, лапаротомная рана не ушивается, а внутренние органы отграничиваются салфетками или пленкой. При втором виде брюшная полость остается открытой, а в края раны вшиваются различные каркасные устройства (молнии-застежки, вентрофилы, аппарат для сближения краев раны и др.) [17,18].

Широкое распространение лапаростомии пришлось на 50-е годы прошлого столетия, из-за возможности динамической ревизии и санации брюшной полости. Показаниями к лапаростомии были терминальная стадия распространенного перитонита в фазе полиорганной недостаточности, послеоперационный перитонит, эвентерация в гнойную рану, перитонит с флегмоной всех слоев передней брюшной стенки, анаэробный перитонит.

Наряду с достоинствами данного метода, существуют и недостатки, ограничивающие сферу применения лапаростомии. Открытая брюшная полость приводит к большим потерям жидкости, нарушениям всех видов обмена веществ, образованию кишечных свищей, формированию массивного спаечного процесса брюшной полости, образованию обширных дефектов передней брюшной стенки, требующих повторного оперативного вмешательства, присоединению суперинфекции 19.

В 1987 М.И. Кузин предложил метод программной релапаротомии. Суть его заключается в том, что после завершения операции ушивается только кожа. Показаниями к программным релапаротомиям служат формирующиеся абсцессы брюшной полости, массивные наложения фибрина и девитализированных тканей, которые невозможно удалить одномоментно, послеоперационный перитонит, неуверенность в жизнеспособности органов, перитонит с распространением воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку, синдром интраабдоминальной гипертензии. К недостаткам метода относятся операционная травма в результате повторного вмешательства, гнойные осложнения брюшной полости и передней брюшной стенки, образование свищей, высокий риск внутрибрюшного кровотечения.

Наименьшей травматичностью обладает минирелапаротомия, когда с краев раны снимают 1-2 шва и исследуют брюшную полость методом «щарящего катетера» [21].

В последние десятилетия с развитием миниинвазивной хирургии широкое применение в диагностике и лечении распространенного перитонита нашли лапароскопические технологии, которые позволяют:

Санировать брюшную полость, корригировать расположение дренажей, контролировать состояние кишечных швов и анастомозов, возможность наложения швов в случае обнаружения дефекта полого органа.
Произвести пункцию и дренирование внутрибрюшных абсцессов.
Остановка кровотечения с использованием гемостатических полимерных материалов, осуществить клипирование, коагуляцию, прошивание сосудов.
Рассечь сформированные и формирующиеся спайки между органами брюшной полости.
Обработать брюшину и органы брюшной полости ультразвуком в растворе антисептика или лазерное облучение брюшной полости.

Различают преимущественно два вида лапароскопической санации: механическое воздействие промываемым раствором (гидропрессивная санация, БРЮСАН Малкова) и физические факторы (обработка ультразвуком, облучение лазером).

Показания к программированным санациям: давность заболевания свыше 24 часов, в случае, если источник перитонита - патология ободочной кишки, выраженные воспалительные изменения париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающиеся массивными, плотными наложениями фибрина, экссудат с наличием каловых масс, ретенция жидкости после перитонеального лаважа, желчеистечение, а также все случаи, требующие визуального динамического контроля.

Недостатками лапароскопической санации являются - невозможность адекватной санации брюшной полости при массивной бактериальной контаминации, при массивных фибринозных наложениях, плохой обзор при наличии паралитической кишечной непроходимости, отсутствие возможности произвести назоинтестинальную интубацию.

Таким образом, широко используемые в настоящее время усовершенствованные методы дренирования, открытого и закрытого ведения брюшной полости, внедрение лапароскопических технологий в комплексном лечении больных с распространенными формами перитонита обладают рядом недостатков, и применение какого-либо варианта лечения порой носит дискуссионный характер. Поиск новых, высокоэффективных методов лечения до сих пор является перспективным, особенно на современном этапе развития медицинских технологий.

Рецензенты:

Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.

Абсцессы брюшной полости

Абсцессы могут располагаться в любой части брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще они развиваются после хирургических вмешательств, травм, инфекционно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, особенно сопровождающихся развитием перитонита и перфорации. Проявления включают общую слабость, лихорадку, боль в животе. Диагноз ставится на основе КТ. Лечение подразумевает хирургическое или чрескожное дренирование. Дополнительно назначают антибиотики.

Этиология абсцессов брюшной полости

Абсцессы брюшной полости подразделяют на интраперитонеальные, ретроперитонеальные и висцеральные (см. таблицу Интраабдоминальные абсцессы [Intra-Abdominal Abscesses] Абсцессы брюшной полости ). Во многих случаях абсцессы брюшной полости развиваются после перфорации полого органа или аденокарциномы толстой кишки. Также абсцессы могут быть следствием распространения инфекции или воспаления при таких состояниях, как аппендицит Аппендицит Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических. Прочитайте дополнительные сведения , болезнь Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения

Микроорганизмы, вызывающие инфекцию, как правило, входят в состав кишечной микрофлоры и представляют смесь анаэробных и аэробных бактерий. Наиболее часто выделяемыми возбудителями являются

Абсцессы брюшной полости

В правом или левом нижних квадрантах

Послеоперационные; перфорация полого органа, аппендицит Аппендицит Аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, типичными проявлениями которого служат боль в животе, анорексия, болезненность при пальпации. Диагностика основывается на клинических. Прочитайте дополнительные сведения либо опухоль; болезнь Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения

Кишечная микрофлора, часто ассоциации микробов

Распространение абсцесса почечной паренхимы (осложняющего течение пиелонефрита или - в редких случаях - имеющего гематогенное происхождение при процессах другой локализации)

Аэробные грамотрицательные бациллы

Травма, нисходящий холангит, бактериемия в системе воротной вены

Травма, гематогенное распространение, инфаркт (например, при серповидноклеточной анемии Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) является причиной хронической гемолитической анемии, которая наблюдается практически исключительно у представителей негроидной расы. Она вызвана. Прочитайте дополнительные сведения Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе. Прочитайте дополнительные сведения )

Стафилококки Стафилококковые инфекции Стафилококки – грамположительные аэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus наиболее патогенный; как правило, он вызывает инфекции кожи, может вызывать пневмонию, эндокардит и остеомиелит. Прочитайте дополнительные сведения , анаэробы Обзор анаэробных бактерий (Overview of Anaerobic Bacteria) Данные бактерии могут быть классифицированы по их потребности в кислороде: Факультативные анаэробы: аэробный или анаэробный рост при наличии или отсутствии кислорода Микроаэрофильные анаэробы. Прочитайте дополнительные сведения , аэробные грамотрицательные бациллы, в т ч Salmonella Обзор инфекций, вызванных Salmonella (Overview ofSalmonella Infections) Род Salmonella делится на 2 вида: S. enterica и S. bongori, которые включают в себя >2400 известных серотипов. Некоторые из этих серотипов имеют название. В таких случаях. Прочитайте дополнительные сведения , Candida Кандидоз (инвазивный) Кандидоз – инфекция, вызываемая видом Candida (чаще всего C. albicans), проявляющаяся поражениями кожно-слизистой ткани, фунгемией и иногда очаговой инфекцией с вовлечением в процесс. Прочитайте дополнительные сведения

Симптомы и признаки внутрибрюшных абсцессов

Абсцессы могут формироваться в течение 1 недели после перфорации или развития перитонита, тогда как послеоперационные абсцессы могут образоваться не ранее чем через 2–3 недели, а иногда и несколько месяцев после вмешательства. Проявления могут варьировать, но в большинстве случаев отмечается лихорадка и минимальный или выраженный дискомфорт в животе (как правило, в месте расположения абсцесса). Может наблюдаться паралитический илеус – распространенный или на ограниченном протяжении. Характерны тошнота, отсутствие аппетита, похудание.

Абсцессы дугласова пространства, прилежащие к ректосигмовидному сочленению, могут провоцировать развитие диареи. Соседство с мочевым пузырем может сопровождаться настоятельными учащенными позывами на мочеиспускание, а если абсцесс осложняет дивертикулит, возможно формирование кишечно-пузырной фистулы.

Поддиафрагмальные абсцессы могут вызывать симптомы, характерные для заболеваний органов грудной клетки: непродуктивный кашель, боль в грудной клетке, одышка, икота и плечевом поясе. Могут определяться сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов характерны для развития ателектаза в основании легкого, пневмонии, плеврального выпота.

Как правило, при пальпации определяется болезненность живота в зоне расположения абсцесса. Абсцесс большого размера может пальпироваться как объемное образование.

Осложнения

В отсутствие дренирования абсцессы могут распространяться на прилегающие структуры, разрушая и проникая в сосуды (вызывая кровотечения или тромбозы), прорываться в брюшную полость или просвет кишечника, приводить к развитию свищей в кожу и мочеполовые органы. Поддиафрагмальные абсцессы могут распространяться в грудную полость, вызывая эмпиему, абсцесс легкого Абсцесс Лёгких Абсцесс легкого представляет собой некротизирующую инфекцию, которая характеризуется образованием полости, заполненной гноем. В большинстве случаев причиной абсцесса чаще всего является аспирация. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика внутрибрюшных абсцессов

КТ органов брюшной полости

В части случаев – радионуклидное сканирование

При подозрении на абсцесс методом выбора является КТ брюшной полости и таза с пероральным контрастированием. Другие способы визуализации также могут выявить некоторые изменения; при обзорной рентгенографии брюшной полости может определяться газ в полости абсцесса, смещение соседних органов, мягкотканное образование, соответствующее абсцессу, либо исчезновение тени подвздошно-поясничной мышцы. При расположении абсцессов вблизи диафрагмы могут наблюдаться изменения со стороны грудной клетки, такие как плевральный выпот, высокое стояние и снижение подвижности купола диафрагмы, инфильтрация в нижней доле, ателектаз на стороне поражения.

Необходимо провести общий анализ и культуральное исследование крови. У большинства пациентов наблюдается лейкоцитоз в крови и анемия.

В части случаев выявить абсцессы брюшной полости помогает радиоизотопное сканирование с Индий111-мечеными лейкоцитами.

Прогноз при абсцессе брюшной полости

Частота летального исхода при абсцессах брюшной полости достигает 10–40%. Прогноз зависит в большей степени от характера фоновой патологии или повреждения и общего состояния здоровья пациента, чем от специфического характера природы и локализации абсцесса.

Лечение абсцессов брюшной полости

Внутривенное введение антибиотиков

Дренирование: чрекожное или оперативное

Почти все интраабдоминальные абсцессы требуют дренирования путем чрескожной катетеризации или хирургически; исключение составляют небольшие (

Присутствует небольшое количество полостей абсцесса.

Дренаж не проходит через кишечник или незараженные органы, плевру или брюшину.

Источник загрязнения под контролем.

Гной достаточно тонкий, чтобы пройти через катетер.

Назначение антибиотиков не позволяет достичь излечения, но способно ограничить гематогенное распространение инфекции, поэтому они должны назначаться до и после вмешательства. Терапия требует внутривенных препаратов, активных против кишечной флоры. Пациенты с приобретенной в внебольничных условиях инфекцией должны отличаться низким или высоким риском неудачного лечения или уровнем смертности вследствие признаков сепсиса или септического шока Клинические проявления Сепсис представляет собой клинический синдром с развитием жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванный нарушением регуляции ответа на инфекцию. При септическом шоке происходит критическое. Прочитайте дополнительные сведения , крайнего возраста, сопутствующих заболеваний, степени выраженности абдоминальной инфекции и риском заражения резистентными бактериями. При внебольничных инфекциях у пациентов с низкой степенью риска рекомендуемые схемы лечения включают эртапенем в качестве единственного препарата или метронидазол плюс цефотаксим, либо цефтриаксон. При внебольничных инфекциях у пациентов с высокой степенью риска рекомендуемые схемы лечения включают пиперациллин/тазобактам, цефепим плюс метронидазол, имипенем/циластатин или меропенем. Пациенты, которым проводилась антибиотикотерапия или у которых диагностированы внутрибольничные инфекции, должны получать препараты, активные в отношении устойчивых грамотрицательных бацилл (в частности, Pseudomonas) и анаэробов. (См. также the Surgical Infection Society's 2017 revised guidelines on the management of intra-abdominal infection).

Нутритивная поддержка имеет важное значение, предпочтительно энтеральное питание. При невозможности энтерального питания следует как можно раньше начать парентеральное.

Основные положения

Абсцесс брюшной полости следует заподозрить при появлении боли в животе и лихорадки у пациентов с предрасполагающими состояниями (травма живота, операция, болезнь Крона, дивертикулит, панкреатит и пр).

Абсцесс может выступать как первое проявление рака.

Диагноз подтверждается методом КТ брюшной полости.

Лечение подразумевает чрескожное или хирургическое дренирование; необходимо назначение антибиотиков, однако изолированная антибиотикотерапия не позволяет достичь излечения.

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

ДРЕНИРОВАНИЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ И ЗАБРЮШИННЫХ АБСЦЕССОВ ИЗ МИНИИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА ПОД УЗ-КОНТРОЛЕМ

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства. Метод: в ходе исследования 40 пациентов с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства были прооперированы малоинвазивным доступом под интраоперационным ультразвуковым контролем. Результат: представленный способ дренирования показал более высокую эффективность по сравнению с известными методами (открытые операции, пункции под УЗИ-контролем). Вывод: представлен новый эффективный подход к хирургическому лечению внутрибрюшных и забрюшинных абсцессов.

Background - to improve the results of treatment of patients with intraabdominal and retroperitoneal abscesses. Method: during the research 40 patients with abscesses of the abdominal cavity and retroperitoneal space were operated by minimally invasive access under intraoperative ultrasound control. Result: the present method of drainage showed higher efficiency in comparison with famous methods (open surgery, puncture under ultrasound control). Conclusion: a new efficient approach to surgical treatment of intraabdominal and retroperitoneal abscesses is created.

Актуальность. «Внутрибрюшные абсцессы — это скопления гноя, окруженные пиогенной оболочкой. В клинической практике принято выделять поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные, интраорганные (печени, селезенки) абсцессы, а также абсцессы малого таза.

Абсцессы брюшной полости и интраорганные гнойники существенно ухудшают прогноз основного заболевания, поскольку их течение сопровождается гнойной интоксикацией, а в ряде случаев происходит их прорыв в брюшную и плевральную полости, а также в средостение. Наряду с этим, внутрибрюшные абсцессы могут стать причиной кишечной непроходимости, кишечных свищей и тяжелых аррозивных кровотечений» [3, с. 492].

Отграниченные процессы в забрюшинной клетчатке вмешательств так же остаются актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Гнойники в забрюшинном простанстве могут располагаться в: 1) забрюшинной клетчатке; 2) околопочечном клетчаточном пространстве; 3) околотолстокишечном клетчаточном пространстве [1, с. 500-503].

Абсцессы брюшной полости и забрюшинного простраства представляют собой вторичные заболевания, которые могут возникнуть в результате запущенности острых хирургических заболеваний. Ведущая роль в структуре данной патологии принадлежит панкреонекрозу, возникающему в 20-30% случаев острого панкреатита (ОП). Основным осложнением панкреонекроза являются парапанкреатические жидкостные скопления в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке как стерильные, так и инфицированные, которые вносят максимальный вклад в структуру летальности при данном заболевании, достигающей 20-85%, и требуют хирургической санации (Вашетко Р.В. с соавт., 2000; Яицкий Н.А. с совт., 2003; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007; Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008). Так же причинным фактором может стать недостаточность санации, неэффективность дренирования брюшной полости, а также вследствие вялотекущего перитонита и травматических повреждений органов брюшной полости. Следует помнить, что внутрибрюшные абсцессы в ряде случаев могут образоваться на фоне сепсиса. [3, с. 492-493].

В последние десятилетия отмечается тенденция к применению малотравматичных вмешательств при лечении абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства.

«Наибольшее распространение получил пункционный метод санации гнойных полостей под контролем УЗИ. Преимуществом УЗИ, несомненно, является возможность визуально контролировать весь ход манипуляции» [5, с. 101].

Недостатком метода является ограничение его лечебных возможностей за счет того, что удаление через дренажную трубку некротического детрита и секвестров затруднительно, а зачастую невозможно вследствие ее малого диаметра, что требует в последующем поэтапного бужирования дренажного канала с установлением дренажных трубок большего диаметра. Кроме того при пункционном дренировании невозможна полноценная инструментальная ревизия жидкостной полости.

«Однако большинство клиницистов отмечают высокую эффективность применения пункционно-дренажного метода в лечении ограниченных гнойных скоплений, позволяющего добиться излечения у 74 -85 % больных» [5, с. 102].

Также широко известен способ оперативного вмешательства из минидоступа [4, с. 6-7], являющийся малотравматичным и обеспечивающий необходимый контроль всей зоны вмешательства. Недостатком данного способа является отсутствие динамической визуализации во время операции зоны предполагаемого оперативного доступа и самого патологического образования, а также интраоперационного контроля эффективности санации гнойной полости.

«Современная абдоминальная хирургия направлена на минимизацию операционной травмы, нанесенной больному в ходе лечения. Для этого всё более активно используются эндоскопические методы оперативного вмешательства» [2, с. 12].

Исходя из этого представляется актуальной разработка других способов оптимальной хирургической инвазии.

В 2011 году на кафедре факультетской хирургии ОрГМА был разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения больных с абсцессами брюшной полости и забрюшинного простраства из миниинвазивного доступа под интраоперационным ультразвуковым контролем.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства за счёт применения миниинвазивного доступа под ультразвуковым контролем.

Задачи:
1. Разработать новую методику дренирования абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства из миниинвазивного доступа по УЗ-контролем.
2. Провести сравнительный анализ результатов лечения абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием традиционных (открытая хирургия, эндоскопическая хирургия, пункционная хирургия) оперативных вмешательств и предлагаемой методики.

Материал и методы. Пролечено 80 больных с абсцессами брюшной полости и забрюшинного пространства , которые разделены на 2 группы по 40 пациентов, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести состояния и сопутствующей патологии. Больные 1-й группы будут оперированы традиционными способами (открытая хирургия, эндоскопическая хирургия, пункционная хирургия) и составили контрольную группу. Больные 2-й группы были оперированы с применением миниинвазивного доступа под ультразвуковым наведением.

Для верификации диагноза пациентам выполнялась компьютерная томография для определения локализации и архитектоники патологического очага, а также ультразвуковое исследование для выявления оптимальной точки доступа.

В послеоперационном периоде пациенты получали стандартное лечение, включающее антибактериальную, анальгетическую, инфузионно-детоксикационную терапию, перевязки с санацией полости абсцесса.

Сущность разработанного способа. После стандартной предоперационной подготовки и премедикации пациенту в операционной выполняют ультразвуковое исследование, при котором окончательно устанавливается точка вмешательства. Пациента укладывают в удобное для доступа положение. С соблюдением условий асептики под общей анестезией делают небольшой разрез кожи (2-3 см) в выбранной точке и под постоянным интраоперационным ультразвуковым контролем послойно осуществляют доступ к жидкостному образованию. Постоянный ультразвуковой контроль позволяет избежать повреждения полых и паренхиматозных органов, а также сосудистых структур при осуществлении доступа. После проникновения в полость жидкостного образования аспирируют ее содержимое с последующей ревизией данной полости тупфером, удалением через раневой канал некротического детрита и секвестров и ультразвуковым контролем эффективности опорожнения полости. После полного удаления содержимого, подтвержденного УЗИ-исследованием, производят установку дренажа в полость жидкостного образования, дренаж фиксируют к коже. Операция осуществляется стандартным набором хирургических инструментов.

Результаты. Выполненное у 40 пациентов вмешательство по данной методике явилось окончательным у всех больных. Расширение объема вмешательства не потребовалось ни в одном случае. У трех больных с панкреатогенными абсцессами выполнена повторная ревизия полости эндоскопом с секвестрэктомией в условиях перевязочной. Средняя длительность лечения составила 32,2±4,6 к/д. Летальных исходов в представленной группе больных не было. Все пациенты после выписки находятся под нашим наблюдением. Рецидивы инфекционных осложнений в катамнезе у пациентов не выявлены.

Представленный метод показал более высокую эффективность по сравнению с длительно применявшимся нами способом пункционного дренирования под контролем ультразвука. Предлагаемый нами способ позволяет одномоментно выполнить санацию и дренирование абсцессов, содержащих в просвете, кроме гнойных масс, плотные некротические ткани. При применении предлагаемой методики ни в одном случае не потребовалось повторное оперативное вмешательство. Минимальная инвазивность доступа позволила избежать раневых осложнений (нагноение операционной раны), являющихся частыми при открытых вмешательствах. Метод сочетает в себе достоинства пункционного вмешательства (малая травматичность) и открытой операции (возможность инструментальной ревизии с полноценной секвестрэктомией) и лишен их недостатков.

С момента внедрения в клиническую практику данного метода дренирования широкие лапаротомии при инфицированном панкреонекрозе сведены к минимуму, а летальность при данном заболевании в клинике снизилась с 27% до 9%, то есть в 3 раза. Кроме того, длительность пребывания пациентов в стационаре уменьшилась в среднем на 30%.

Примеры конкретного выполнения. Больной Д., 39 лет. Диагноз: "Инфицированный смешанный панкреонекроз. Гнойный оментобурсит". Поступил 22.05.2014. В анамнезе длительное употребление алкогольных напитков. Вследствие прогрессирования деструктивного процесса 31.05.14 оперирован – под ультразвуковым контролем выполнено дренирование абсцесса по предлагаемому способу. Во время вмешательства удалено до 150 мл жидкого гноя и несколько панкреатических секвестров до 3 см в диаметре. Проводилась активная промывная санация полости растворами антисептиков, долгое время продолжали отмываться крупные и мелкие секвестры. В конечном счете полость санировалась, облитерировалась. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан 19.06.2014 на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники, даны рекомендации по дальнейшему лечению. Осложнений во время и после проведения вмешательств с применением предлагаемого способа дренирования не отмечено.

Больной К., 45 лет. Диагноз: "Инфицированный смешанный панкреонекроз. Гнойный оментобурсит. Парапанкреатический инфильтрат". Госпитализирован в экстренном порядке 07.02.2013, проводилась консервативная терапия, без эффекта. 12.02.2013 в связи с прогрессированием деструктивного процесса оперирован – под ультразвуковым контролем выполнено дренирование абсцесса сальниковой сумки из минилапаротомного доступа. Во время вмешательства удалено до 200 мл жидкого гноя с небольшим количеством мелких секвестров до 2-3 см в диаметре. В послеоперационном периоде полость санировалась растворами антисептиков, в процессе лечения очистилась, облитерирована. Пациент в удовлетворительном состоянии выписана 30.04.2013 на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники, даны рекомендации по дальнейшему лечению. Осложнений во время и после проведения вмешательств с применением предлагаемого способа дренирования не отмечено.

Выводы. Способ эффективен, технически выполним на базе любого хирургического стационара, экономически целесообразен, так как не требует приобретения дополнительного оборудования. При применении данного метода вмешательства существенно снижается длительность лечения пациента, а летальность значительно уменьшается.

1. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. - 761 с.
2. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия. – М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2006. - 608 + 672 с.
3. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики. Изд 2-е., испр. и доп. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - 743 с.
4. Прудков М.И. Основы минимальноинвазивной хирургии. – Екатеринбург: 2007 – 64 с.
5. Тимошин Л.Д., Шеегаков А.Л., Юрасов А В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: ТРИАДА, 2003 - 216 с.

27.10.2014, 7:19 Розыходжаева Гульнора Ахмедовна
Рецензия: Представлены результаты интересной оригинальной научной работы. Примененные в работе методы адекватны. Необходимо обратить внимание на структуру статьи (четко сформулировать цель, задачи, материал и методы). После небольшой доработки статья может быть рекомендована к публикации.

27.10.2014 16:16 Ответ на рецензию автора Солодов Юрий Юрьевич:
Ваши замечания учтены. Статья доработана в соответствии с требованиями.

3.11.2014, 11:56 Лахтин Юрий Владимирович
Рецензия: Стиль работы ближе к описанию патента. Слишком общая цель поставлена авторами, ведь они на самом деле сравнивали два подхода к дренированию абсцессов. Поэтому, на мой взгляд, и цель должна быть соответствующей. Результаты лечения, предлагаемого авторами, не убедили, т.к. не с чем сравнивать - контрольная группа есть, а результатов в контрольной группе нет. В связи с этим и выводы можно подвергнуть сомнению. В работе допущена оплошность: в первом примере есть ссылка на рисунок, а самого рисунка нет. Работа требует доработки.

03.11.2014 13:13 Ответ на рецензию автора Солодов Юрий Юрьевич:
Дело в том, что рисунок почему-то не загрузился, а наличие ссылки недосмотр - исправлено.

Возможности ультразвуковой томографии в диагностике и лечении послеоперационных хирургических осложнений у онкологических больных

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Лечение онкологических больных в современных условиях связано, как правило, с применением агрессивных хирургических вмешательств, высокотоксичных химиотерапевтических препаратов. Подобная ситуация предполагает высокий риск развития различных осложнений, связанных с расширенным объемом резекций, массивной кровопотерей и обнажением больших пространств и развитием органной недостаточности.

Широкое применение методик и технологий ультразвуковой томографии обусловлено в первую очередь доступностью и высокой мобильностью метода, что в большинстве случаев позволяет проводить раннюю диагностику осложнений в ходе лечения и послеоперационном периоде. Высокий технический уровень современных ультразвуковых томографов позволил значительно расширить спектр задач, решаемых с помощью ультразвуковых методик. Это в свою очередь предполагает необходимость разработки диагностических критериев и алгоритмов использования различных ультразвуковых технологий в экстренных ситуациях.

В условиях отдела лучевой диагностики ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН проведен анализ результатов ультразвуковых исследований 96 пациентов после хирургических вмешательств по поводу новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства. В структуре послеоперационных осложнений наиболее часто встречались поддиафрагмальные и межпетлевые абсцессы - 11%, несостоятельность швов анастомоза - 6%, гематомы - 5%, внутрибрюшные кровотечения - 5%, панкреонекроз - 2%.

Методика осмотра включала в себя два основных этапа. На первом этапе выполнялось обзорное исследование брюшной полости с целью выявления свободной и осумкованной жидкости, наличия патологических образований и инфильтратов. На втором этапе проводилось прицельное исследование зоны обнаруженных патологических изменений для определения ее топографии, соотношения с окружающими органами и тканями и крупными магистральными сосудами (рис. 1 а, б). Исследование выполнялось полипозиционно, в различных плоскостях сканирования с применением конвексных и линейных датчиков с частотой от 3,5 до 5 МГц. При выявлении жидкостных скоплений в брюшной полости проводилась чрескожная пункция для определения характера жидкости. При подтверждении патологического характера жидкости и наличия клинических проявлений у пациентов применялись малоинвазивные методики лечения послеоперационных осложнений и ряда других ургентных состояний, развивающихся у онкологических больных. В первую очередь это относится к дренированию и санации патологических полостей (абсцессы и послеоперационные гематомы) (рис. 2 а, б).

а) Подпеченочный абсцесс после гастрэктомии с лимфодиссекцией D-2.

б) Чрескожное дренирование подпеченочного абсцесса под рентгенотелевизионным контролем.

а) Послеоперационная гематома в зоне резекции после левосторонней гемигепатэктомии.

б) Чрескожное дренирование полости гематомы под ультразвуковым контролем.

Интервенционно-радиологические процедуры выполнялись под флюороскопическим, ультразвуковым или РКТ контролем или в комбинации этих методов. Обычно выбиралась та техника, которая лучше визуализировала патологический процесс и доступ к нему.

Ультразвуковой контроль пункции быстрее, дешевле, доступнее при экстренной ситуации и более гибок, чем РКТ. Однако в отличие от ультразвуковой томографии РКТ позволяла визуализировать иглу в легочной ткани и в костных структурах. Высокая чувствительность ультразвуковой томографии в выявлении жидкости делала его методом выбора для контроля пункций и аспираций кист, гематом и абсцессов, а использование методики цветного допплеровского картирования позволяло дифференцировать сосудистые структуры и тем самым избегать возможных серьезных осложнений. Указанные методы навигации можно сочетать в различных вариантах в зависимости от локализации патологического образования. Это позволяло, с одной стороны, увеличить точность пункции под контролем УЗ-томографии или РКТ в реальном времени, а, с другой стороны - давало возможность контролировать инструментальные манипуляции внутри патологической полости. Введение контрастного вещества в патологическую полость позволяет более достоверно оценить ее объем, определить наличие или отсутствие свищевых ходов, провести установку дренажа и укладку его рабочей части в полости абсцесса или гематомы под рентгенотелевизионным контролем. Использование подобной тактики позволило резко сократить число релапаротомий по поводу гнойных послеоперационных осложнений, особенно у ослабленных больных.

Анализ полученных результатов показал, что большинство абсцессов локализовалось в поддиафрагмальном пространстве в области левого купола диафрагм (рис. 3 а, б). На ультразвуковых томограммах определялось ограниченное жидкостное формирование с тонкими внутренними перегородками. Содержимое образования было, как правило, однородным. При дальнейшем развитии процесса отмечалось появление мелкодисперсных включений, и формировалась плотная гиперэхогенная капсула. Сходная ультразвуковая картина наблюдалась и при ограниченных гематомах. Дифференциальная диагностика абсцессов и гематом проводилась при чрескожной пункции с изучением характера содержимого или в ходе дренирования под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем. При внутрибрюшных кровотечениях выявлялась свободная жидкость в брюшной полости, количество которой при динамическом наблюдении увеличивалось. Наибольшие сложности представляет диагностика панкреонекроза на фоне пареза кишечника, препятствующего получению оптимального изображения.

Читайте также: