Экономика имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора. Экономика хронической сердечной недостаточности
Обновлено: 13.05.2024
10 мая отмечается Всемирный день борьбы с гипертонией. Гипертония, или артериальная гипертензия, считается наиболее частым хроническим заболеванием, связанным с увеличением артериального давления, и самой распространенной причиной смерти во всем мире. Доказано, что у страдающих гипертонией в отсутствие эффективного лечения резко возрастает риск инсультов и инфарктов, а также почечной и сердечной недостаточности. Вместе с тем это заболевание протекает почти без симптомов, за исключением головной боли у некоторых больных, поэтому его и называют "молчаливым убийцей". Полностью излечить болезнь невозможно, однако давление можно контролировать и держать его в рамках допустимых значений.
Как избежать инфаркта? Что делать, если скачет давление? Болезни сердца: лечить медикаментами или оперировать?
Опытные кардиологи ответили на эти и другие вопросы читателей и посетителей сайта БЕЛТА.
Участники:
Вопросы конференции
Насколько актуальна для Беларуси проблема сердечно-сосудистых заболеваний? Правда ли, что кардиологические болезни "молодеют"?
Проблема роста болезней системы кровообращения (БСК) актуальна для всего мира. И, судя по прогнозам Всемирной организации здравоохранения, число этих заболеваний далее будет только расти. Если изучить динамику заболеваемости в Беларуси за последние 35 лет, то увидим, что количество пациентов с БСК за это время увеличилось почти в 10 раз. Сегодня в нашей стране болезнями сердца страдает каждый третий.
Вместе с тем в Беларуси удалось достичь снижения уровня смертности от БСК с 810,9 на 100 тыс. населения в 2005 году до 701 в 2015 году, а у трудоспособного населения за этот период смертность снизилась с 162 до 136,2 на 100 тыс. человек. Ситуация по этим показателям в Беларуси лучше, чем в Украине, России и других странах СНГ.
В целом в странах бывшего Советского Союза 50-55% смертей происходят по причине БСК. Высок и уровень инвалидности у сердечников.
Увеличение заболеваемости БСК связано с такими факторами, как образ жизни, гиподинамия, повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина, ожирение и даже урбанизация. Так, если еще 15 лет назад у подростков был достаточный уровень физической активности, то сегодня образ жизни изменился: подростки сидят за планшетами, за компьютерами, мало занимаются спортом. Такое положение дел отрицательно сказывается на здоровье нации.
Что касается возраста, то, учитывая имеющиеся данные по инфаркту миокарда в Минске за последние 15 лет, мы не отмечаем достоверного увеличения количества молодых пациентов с этим диагнозом. Чаще инфарктами страдают все же люди старшего трудоспособного возраста.
За последние годы качество и доступность кардиологической и кардиохирургической помощи в регионах Беларуси значительно повысились. В то же время наиболее сложные высокотехнологичные оперативные вмешательства на сердце и сосудах выполняются в РНПЦ "Кардиология". Что делается для того, чтобы новые технологии быстрее внедрялись на региональном уровне?
Сейчас во всех областных центрах имеется возможность устанавливать пациентам из группы максимального риска внезапной сердечной смерти высокотехнологичные имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы - специальный электрокардиостимулятор, способный восстанавливать ритм пациенту с остановкой сердечной деятельности.
Вместе с тем судьба человека, у которого произошла внезапная остановка сердца, во многом зависит от окружающих людей. Будет ли человек реанимирован в случае внезапной остановки сердечной деятельности в амбулаторных условиях, зависит в первую очередь от того, сможет ли кто-нибудь из тех, кто оказался в этот момент рядом, сделать ему наружный массаж сердца до приезда медиков. В этом случае шанс выжить повышается в несколько раз. Поэтому нужно готовить людей к тому, чтобы они могли оказывать необходимую первую помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Возьмем, к примеру, имплантацию электрокардиостимуляторов. Еще 15-20 лет назад кардиостимуляторы имплантировались только в РНПЦ "Кардиология". После принятия Национальной программы демографической безопасности кардиохирургия и высокотехнологичные эндоваскулярные малоинвазивные методы лечения заболеваний сердца стали развиваться во всех регионах. Сделать это было сложно, поскольку подготовить хорошего кардиохирурга – задача не из нелегких, на это требуется не один год. Хороший кардиохирург – штучный товар. Но мы справились. На базе РНПЦ "Кардиология" за эти годы подготовлено много специалистов в этой области, поэтому сегодня 75-78% хирургических вмешательств на сердце и крупных сосудах выполняется в регионах.
Работа по повышению квалификации специалистов продолжается, на базе РНПЦ "Кардиология" создан специальный центр подготовки специалистов с использованием симуляторов. Наши специалисты регулярно выезжают в регионы с мастер-классами, оперируют в областных больницах, обучая местных кардиохирургов, рентгенэндоваскулярных хирургов и кардиологов.
Но все же самые сложные, высокотехнологичные и наиболее затратные операции выполняются в РНПЦ "Кардиология", поскольку здесь максимально сконцентрирована вся научная, высокотехнологичная база, работают самые опытные специалисты. Мы передаем опыт коллегам в регионах, но открывать по специализированному центру в каждой области страны нецелесообразно и экономически невыгодно. К тому же в этом нет жизненно важной необходимости.
В целом белорусские кардиохирурги выполняют весь спектр вмешательств на сердце и сосудах, что позволило практически полностью отказаться от направления пациентов для лечения за рубеж. Так, например, с 2009 года в республике выполнено 205 трансплантаций сердца, в том числе 30 – иностранным гражданам. При этом стоимость операций на сердце и крупных сосудах в Беларуси в полтора-два раза ниже, чем в других европейских странах. Если у нас трансплантация сердца стоит $90-100 тыс., то, например, в Германии, Италии, Израиле - начиная от $250 тыс. Одна из наиболее популярных операций – аортокоронарное шунтирование – у нас стоит порядка $7-8 тыс. В Германии, Израиле цены на эту операцию начинаются от $12-15 тыс.
Так называемых стандартных операций в виде коронарного шунтирования, протезирования клапанов и других пациентам из-за рубежа у нас выполняется около 15 в год. Мы можем оказать любую помощь, начиная от относительно невысокотехнологичных операций и заканчивая трансплантацией сердца.
В отношении нарушений ритма сердца наиболее популярна у иностранных пациентов имплантация кардиостимуляторов. Уровень оказания помощи нашими хирургами очень высокий, все знают, что в наших областных центрах эта операция поставлена на поток.
К нам поступают запросы от иностранных пациентов (из Украины и других стран) на имплантацию мезенхимальных стволовых клеток. Поэтому в этом году мы планируем внедрить эту технологию во внебюджетную деятельность.
С этого года планируется ввести для жителей соседних стран индивидуальные программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в которые будут входить различные обследования с определением биологического сосудистого возраста, осмотр специалистов. Эти программы будут также рассчитаны на профилактику сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией, то есть мы будем работать как со здоровыми пациентами, так и с больными.
Сердечная недостаточность – это синдром, характерный тем, что сердце уже не способно перекачивать достаточный объем крови. В результате все органы и ткани не получают достаточного кровоснабжения, страдает весь организм. На сегодняшний день сердечная недостаточность – одна из самых серьезных проблем не только в нашей стране, но и во всем мире.
Для того чтобы повысить осведомленность людей о данном заболевании, с 2010 года во всем мире проводятся Дни знаний о хронической сердечной недостаточности. В Беларуси данная акция в этом году пройдет 11-14 мая. В рамках мероприятия сотрудники лаборатории хронической сердечной недостаточности проведут лекции для желающих, расскажут о важности здорового питания и физической активности, ответят на интересующие пациентов и их родственников вопросы.
14 мая состоится "шествие здоровья", во время которого пациенты с хронической сердечной недостаточностью I-III функциональных классов во главе с олимпийской чемпионкой Аллой Цупер будут задействованы в скандинавской ходьбе. Участники до и после физической нагрузки будут осмотрены врачом-кардиологом. Здоровые люди смогут принять участие в заезде на роликовых коньках. Для детей планируется провести конкурс рисунков.
У меня синдром Марфана. В июне 2013 года меня прооперировали в кардиоцентре - сделали протезирование восходящего отдела аорты, аортального клапана и пластику двух клапанов. Летом прошлого года у меня началась сильная аритмия, появились боли в груди. Помог препарат "Амиодарон". Я пью его уже 9 месяцев по 50-100 мг в день. Можно ли его продолжать пить, и как можно избавиться от аритмии?
В послеоперационный период, особенно после таких сложных операций, каждый третий пациент сталкивается с проблемой фибрилляции предсердий. Это может длиться всего несколько часов, а может беспокоить несколько дней, недель и даже месяцев. В вашем случае вы справляетесь маленькой дозой амиодарона - она обычно не приносит вреда здоровью. Однако длительность приема амиодарона необходимо согласовать с лечащим врачом. Если же состояние не будет улучшаться, существуют другие методы лечения.
Если на фоне лечения современными лекарственными препаратами не удается контролировать аритмию, то возможно выполнение малоинвазивной операции - катетерной аблации источника аритмии (радиочастотной аблации или криоаблации). Количество пациентов и количество центров, в которых выполняются операции для лечения нарушений ритма сердца, с каждым годом увеличивается.
В первую очередь вам нужно обратиться к участковому терапевту и обязательно пройти обследование на имеющиеся факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Исходя из результатов осмотра и ваших жалоб, врач решит, в каком объеме необходимо пройти инструментальные и лабораторные исследования. По итогам вам назначат лечение либо предложат профилактические меры.
Также необходимо понимать, что ответственность за ваше здоровье лежит, в первую очередь, лично на вас. Обратите внимание на свой образ жизни. Сколько раз в неделю вы занимаетесь физической нагрузкой более 30 минут? Как часто гуляете на свежем воздухе? Курите ли? Важно заботиться о своем здоровье, и лучше начать это делать как можно раньше.
Моей маме 86 лет, жалуется на повышенное давление, но измерять его не хочет: говорит, что я его измеряю неверно. Как правильно измерять давление гипертонику?
В первую очередь вам необходимо убедиться в том, что прибор для измерения давления, которым вы пользуетесь, соответствует всем необходимым требованиям. Нужно учитывать ширину манжеты - важно, чтобы она соответствовала полноте руки. Если окружность плеча велика, то манжета должна быть под маркировкой "L", средняя - "М", малая - "S".
При измерении давления пациент должен сидеть в спокойном положении, не разговаривать. Давление нужно измерить не менее двух раз с интервалом не менее минуты. После посчитайте среднюю величину - эти цифры и будут точными. Важно также измерить АД на правом и левом плече - у некоторых людей, особенно пожилых, давление на разных руках может отличаться. В последующем следует измерять артериальное давление на той руке, где показатели были выше.
Желательно измерять давление до еды и до приема лекарств, два раза в день. Не нужно делать это каждый час. Давление в домашних условиях должно быть не больше 135/85 мм ртутного столба. В противном случае нужно обязательно обратиться к врачу, чтобы тот назначил необходимое лечение.
После инфаркта прошло два года, прописали таблетки триметазидин – месяц пью, месяц не пью. Стоит ли мне продолжать их пить дальше
Для того чтобы дать точный ответ, важно знать всю клиническую картину, ваш точный диагноз, например, есть ли у вас стенокардия. Препарат триметазидина относится к лекарственным средствам метаболического действия, и есть препараты более важные для жизни и прогноза, именно их надо принимать постоянно. Но все же окончательное решение – отменить или продолжить его употребление – должен принимать ваш лечащий врач.
Сможет ли аблация улучшить состояние сосудов и каким образом? Мне 61 год. Диагноз: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, коронарных сосудов, гипертензия 3 стадии, риск 4, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, страдаю почти 10 лет.
Аблация при фибрилляции предсердий не сможет улучшить состояние сосудов, это локальное воздействие на точки, в которых образуется аритмия. И никакого влияния на стенки других сосудов она не оказывает. Если человек не лечит гипертензию, у него постоянное давление 160/100 или 180/100, и при этом он не принимает препараты для снижения артериального давления, то аблация ему не поможет. Мы можем устранить во время операции одни источники аритмии, но вскоре появятся новые очаги уже в другом месте.
Артериальная гипертензия, которая плохо лечится, - основной поставщик фибрилляции предсердий у лиц молодого и среднего возраста, сердечной недостаточности, фактор риска инфаркта миокарда. Другими факторами развития сердечных заболеваний являются избыточное употребление алкоголя и малоподвижный образ жизни, избыточный вес и неправильное питание.
Таким образом, аблация фибрилляции предсердий будет эффективна лишь в том случае, когда устранены другие факторы риска развития заболевания.
Насколько опасны для здоровья экстрасистолы, обнаруженные в подростковом возрасте? Сыну 15 лет, уже больше года наблюдаемся в детской поликлинике с этой проблемой. Назначаемое лечение не приносит результатов. Кроме того, периодически скачет давление (верхнее - до 140, 160). Сын хотел поступать в кадетское училище, однако в справке нам отказали из-за экстрасистол. К чему нам готовиться в будущем?
Есть совершенно безвредные для здоровья нарушения ритма сердца, в том числе это касается многих пациентов с экстрасистолией. Специалист в состоянии определить по кардиограмме, каков прогноз влияния экстрасистолии на жизнь человека. У лиц подросткового возраста экстрасистолы могут как появляться, так и исчезать. Мы называем их функциональными, не связанными с поражениями сердца. Но если экстрасистол действительно большое количество, и они не поддаются терапии, то пациентов детского возраста отправляют на лечение в специализированный центр детской хирургии (ранее подразделение РНПЦ "Кардиология"), где специалисты оценят, насколько серьезна проблема. Если количество экстрасистол превышает 10-20 тыс. в сутки, то пациенту назначат лечение. В некоторых случаях при таком диагнозе проводят процедуру аблации.
Диагноз экстрасистолии не смертелен, от редкой экстрасистолии не умирают. Пациент с таким диагнозом может жить полноценной жизнью, выполнять определенные физические нагрузки. Важно оценить риск имеющейся у него аритмии, а это может сделать только врач.
Однако частая экстрасистолия носит устойчивый характер и с трудом поддается лечению препаратами. В этом случае настраиваться на поступление в кадетское училище, наверное, все-таки не стоит. Следует учесть, что учеба в нем предполагает повышенные физические нагрузки.
У меня АД от 140/90 до 165/105, диастолическое никогда не бывает ниже 90, чаще - 100/105. Также в покое часто слышу сильные толчки в области сердца, как будто оно переворачивается. Бывают колющие и давящие боли и по ночам онемение пальцев на левой руке. Какое заболевание можно предположить, и нужно ли мне какое-то более тщательное обследование? Принимаю лекарства, выписанные как-то врачом ранее – амлодипин и индапафон. Год назад обнаружили сахарный диабет 2 типа. Может, с этим заболеванием связано все остальное?
С таким давлением необходимо обязательно обратиться на прием к врачу. Учитывая все симптомы, можно предположить, что у вас прогрессирует диабет. Может быть, это раннее развитие ишемической болезни сердца. В любом случае необходимо срочно установить диагноз и назначить необходимую терапию.
Да, конечно. Ночью артериальное давление у человека должно быть меньше дневного на 10-20%. Если ночью давление практически не меняется, то это тоже повод обратиться к врачу, поскольку может свидетельствовать о риске развития инфаркта миокарда, может грозить инсультом и т.д. Также это может свидетельствовать о развитии ожирения, сахарного диабета.
Экономика имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора. Экономика хронической сердечной недостаточности
ЛЖ — левый желудочек
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ФВ — фракция выброса
ФЖ — фибрилляция желудочков
ФК —функциональный класс
Проблема внезапной сердечной смерти. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться основной причиной смерти во всем мире. Несмотря на значительные успехи в профилактике, от ССЗ в мире умирают более 17 млн человек ежегодно, примерно 25% из них внезапно [1, 2]. Внезапная сердечная смерть (ВСС), не обусловленная травмой неожиданная смерть, развивающаяся в течение 1 ч от момента появления симптомов у внешне здорового лица. В отсутствие свидетеля это определение применимо в случае, если за 24 ч до события у жертвы было хорошее самочувствие [3]. Основным и ведущим механизмом ВСС являются аритмии, до 90% составляют желудочковые нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия — ЖТ и фибрилляция желудочков — ФЖ) [4—8]. При этом пациенты, которые перенесли эпизод ФЖ или устойчивой ЖТ, имеют высокий риск рецидива данных аритмий. В то же время 80—88% случаев внезапной смерти ассоциировано и вызвано ишемической болезнью сердца (ИБС) [9, 10]. Частота ВСС, как и ИБС, выше у мужчин и увеличивается с возрастом пациентов, однако доля ВСС в структуре общей смертности максимальна у лиц трудоспособного возраста (35—44 года) [11—13]. Риск ВСС у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) повышается при низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и угрожающих жизни желудочковых аритмий, включающих ЖТ и ФЖ [14].
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) в профилактике ВСС; первичная и вторичная профилактика ВСС. Проблема профилактики ВСС — краеугольный камень современной аритмологии [15]. ИКД являются одним из основных методов в концепции профилактики внезапной смерти. Основное предназначение ИКД состоит в нанесении антитахикардической стимуляции (АТС) и/или высокоэнергетического шокового разряда, направленного на купирование опасных для жизни желудочковых аритмий, которые являются ведущими в механизме ВСС [16] (рис. 1). Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции пациента с двухкамерным ИКД. Электроды установлены в правом предсердии и правом желудочке.
По данным B. Schaer и соавт. [37], наблюдавших более 350 пациентов в течение 20 лет с ИКД, имплантированными для вторичной профилактики ВСС, 59% пациентов в течение 5 лет наблюдения получали ИКД-терапию, 34% из них по поводу Ф.Ж. Основным предиктором срабатывания являлась причина имплантации ИКД по поводу ФЖ и возраст пациента. При этом мужской пол по данным однофакторного анализа являлся предиктором при терапии ФЖ (29 и 5% соответственно; р=0,01). Нанесение шоковой терапии ИКД является независимым предиктором, увеличивающим риск смерти больных. Разряд ИКД вызывает электрическую травму миокарда, что может привести к прогрессированию сердечной недостаточности. По данным B. Powell и соавт. [38], риск смерти возрастает у пациентов, получивших первый ИКД-шок по поводу мономорфной ЖТ, ФЖ, полиморфной ЖТ и фибрилляций предсердий. В то же время, если шоки являются необоснованными, вследствие синусовой тахикардии, наджелудочковой тахикардии, шума/артефакта/оверсенсига на электроде, риск смерти сопоставим с таковым у пациентов с ИКД, которые не имели шоков [38]. Это свидетельствует, что не шоковая терапия увеличивает риск смерти, а приближение смерти увеличивает количество срабатываний ИКД, в том числе количество шоков.
Данные исследования являлись важными в оценке эффективности ИКД в профилактике ВСС, а также доказали высокую эффективность данного метода в лечении пациентов, перенесших внезапную остановку кровообращения или эпизод ФЖ/ЖТ, т. е. показали целесообразность использования ИКД во вторичной профилактике ВСС.
Применение ИКД у пациентов с неишемической КМП. В приведенных исследованиях MADIT, MADIT II, SCD-HeFT показан значительный успех ИКД-терапии относительно снижения общей смертности с 22 до 59% у пациентов с коронарной патологией, перенесших ИМ и имеющих низкую ФВ ЛЖ. В то же время нет ни одного крупного многоцентрового рандомизированного исследования, продемонстрировавшего статистически значимое снижение общей смертности в группе ИКД-терапии у пациентов с дилатационной КМП (ДКМП) и сниженной ФВ ЛЖ. В исследованиях CAT (Cardiomyopathy Trial) (ИКД по сравнению с стандартной терапией) и AMIOVIRT (Amiodarone versus Implantable Cardioverter Defibrillator Randomized Trial) (ИКД по сравнению с амиодароном) у пациентов с ДКМП и сниженной ФВ показано отсутствие статистически значимых различий по выживаемости в изучаемых группах [39]. В исследовании DEFINIT (the Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation), включающего 458 пациентов с ДКМП, ФВ ЛЖ менее 35% и I—III функциональным классом (ФК) сердечной недостаточности по классификации NYHA, проведено сравнение профилактического применения ИКД и стандартной медикаментозной терапии. В результате данного исследования показано снижение частот ВСС в группе ИКД. Однако статистически значимого увеличения выживаемости в группе ИКД не получено. Смертность оказалась относительно низкой (14,1% в контрольной группе и 7,2% в группе ИКД), что можно объяснить приемом β-адре-ноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в обеих изучаемых группах [18] (рис. 2). Рис. 2. Общая смертность в течение 2 лет в группах ИКД и контроля. Подобное заключение сделано в недавно опубликованном датском исследовании DANISH, включавшем 556 пациентов с ИКД и 560 пациентов, получавших стандартную медикаментозную терапию. Критерием включения в изучаемые группы служило наличие ФВ ЛЖ ≤35%, вызванное неишемической природой. Главным оцениваемым исходом являлась смерть от всех причин, дополнительным — ВСС. Медиана периода наблюдения составляла 67,6 мес. По частоте главного оцениваемого исхода группы не различались — 120 (21,6%) пациентов умерли в группе ИКД и 131 (23,4%) в группе контроля (p=0,28). Число случаев ВСС статистически значимо было меньше в группе ИКД — 24 (4,3%) по сравнению с контрольной группой — 46 (8,2%) [40].
Выполненный Akshay S. Desai и соавт. [41] метаанализ 5 исследований по первичной профилактике у 1854 больных с неишемической КМП показал превосходство ИКД по сравнению с медикаментозной терапией. Общая смертность была статистически значимо ниже в группе ИКД и устройства для ресинхронизирующей терапии по сравнению со стандартной медикаментозной терапией (p=0,002). Однако анализ двух отдельных исследований по вторичной профилактике ВСС, включающих 256 пациентов с неишемической КМП, показал статистически незначимое снижение общей смертности по сравнению с контролем (p=0,22). Суммарный же анализ 7 исследований продемонстрировал статистически значимое снижение на 31% общей смертности в группе ИКД-терапии (p=0,002) [41].
Данные метаанализа показывают, что группа пациентов однородна, и даже при исключении пациентов, получающих ресинхронизирующую терапию, снижение смертности сохраняло статистическую значимость. Вероятно, в самих исследованиях, вошедших в метаанализ, число включенных пациентов не позволяло получить статистическую значимость в снижении смертности от всех причин, а метаанализ, объединив большое число наблюдений, подвел этот показатель к статистической значимости. Однако в целом нельзя оставлять без внимания, что 4 исследования (CAT, AMIOVIRT, DEFINITE, DANISH), посвященные оценке эффективности ИКД-терапии у пациентов с неишемической КМП и дисфункцией ЛЖ, не продемонстрировали достоверного снижения смертности от всех причин у пациентов с ИКД по сравнению с контрольной группой.
Таким образом, обобщая результаты исследований по оценке эффективности ИКД-терапии у пациентов с неишемической КМП, можно констатировать, что в большинстве случаев различия по смертности от всех причин, в том числе от сердечно-сосудистых, не имели статистической значимости, и только ВСС в группе ИКД имел статистически значимые различия с таковым в контрольной группе пациентов. Последним, наиболее ярким подтверждением данных выводов явилось исследование DANISH, опубликованное в 2016 г. Очевидно, что результаты исследований в ближайшее время должны получить соответствующее отражение в клинических рекомендациях по применению ИКД у пациентов данной группы.
Эффективность и востребованность ИКД-терапии при первичной профилактике ВСС. Большая часть исследований, направленных на оценку эффективности ИКД при первичной и вторичной профилактике ВСС, показала преимущество ИКД перед медикаментозной терапией. В то же время в исследованиях по первичной профилактике ВСС снижение смертности было более существенным, а эффективность ИКД значительно превосходила медикаментозную терапию по сравнению с исследованиями по вторичной профилактике ВСС.
В структуре заболеваний при первичной профилактике ВСС лидирующие позиции занимает ИБС. Наряду со сниженной ФВ ЛЖ ИБС является ведущим этиологическим фактором устойчивых опасных для жизни нарушений ритма сердца. Распространенность ИБС в популяции с показаниями к ИКД-терапии составляет 54—59% [42, 43]. При этом внезапная остановка сердца как проявление ВСС может быть вызвана целым рядом проявлений последствий атеросклеротического поражения коронарных артерий. ЖТ/ФЖ часто возникают при транзиторной ишемии миокарда, в острой и подострой фазе ИМ, а также могут быть связанны с образованием рубца. Наиболее важную группу включают нарушения ритма при ишемической КМП как исхода крупного ИМ или постинфарктного ремоделирования сердца [44].
За счет чего возникает значительное снижение смертности в группе ИКД относительно контрольной у пациентов с ИБС и низкой ФВ ЛЖ и как часто получают мотивированные разряды ИКД пациенты при первичной профилактики ВСС? Основное преимущество ИКД состоит в возможности купирования жизнеопасных аритмий с помощью АТС, что является безболезненным для пациента и малозатратным по отношению к энергии батарей устройства. Однако при неэффективности АТС или при развитии ФЖ наносится высоковольтный шоковый разряд. Известно, что частые шоковые разряды существенно снижают качество жизни пациентов и, возможно, отрицательно влияют на продолжительность их жизни.
Согласно данным исследования [45] в течение 45 мес наблюдения мотивированные разряды или АТС по поводу ЖТ или ФЖ получают около 33,2% пациентов, которым кардиовертер-дефибриллятор (КД) имплантирован при первичной профилактике ВСС. Японскими учеными показано, что частота обоснованных срабатываний ИКД при первичной профилактике ВСС составляет 37% в течение 3 лет после имплантации КД, а основным предиктором срабатываний авторы считают наличие неустойчивых ЖТ и увеличение конечного диастолического размера ЛЖ более 60 мм [46]. Не все исследования по первичной профилактике ВСС показали значительное количество шоков у пациентов с ИКД. По данным датского регистра, включающего 1609 пациентов с ИБС, низкой ФВ ЛЖ и имплантированным ИКД количество мотивированных терапий составило 13,4%, а шоков при ФЖ/ЖТ — 7,8%. Столь низкий показатель обоснованных разрядов, в отличие от частоты шоков в исследованиях MADIT (30%), MADITII (13%) и описанных выше, вероятнее, всего обусловлен различными вариантами программирования имплантированных устройств, увеличением зоны детекции ЖТ/ФЖ, более частым использованием АТС перед нанесением шокового разряда, а также различием в популяции пациентов с ИКД. В то же время необходимо отметить, что количество шоковых разрядов, направленных на прерывание опасной для жизни аритмии, полностью не отражает тяжесть основного заболевания, так как значительное количество желудочковых нарушений ритма может прерываться самостоятельно.
За последние годы значительно увеличилось число имплантаций К.Д. Данный факт, безусловно, связан с положительными результатами метаанализов и рандомизированных исследований по ИКД-терапии. Однако известно, что даже в странах, где метод получил наибольшее распространение, число имплантаций ИКД составляет 40—50% от потребностей. Иными словами, примерно 50% пациентов с показаниями к ИКД-терапии лишены возможности получить ИКД. Что же является сдерживающим фактором в полномасштабной реализации первичной профилактики ВСС с помощью ИКД? Традиционным ответом на этот вопрос служили ссылки на высокую стоимость метода. Однако опыт США и стран западной Европы показывает, что стоимость метода не является главным препятствием в этом вопросе. Возможно, основная причина заключается в недоверии врачей, и кардиологов в первую очередь, к концепции первичной профилактики ВСС с помощью ИКД. Возникает сложность в принятии решения о направлении пациента на хирургическое лечение — имплантации КД, который практически не повлияет на клинический статус больного и будет являться так называемым «сторожем», спасающим от опасной для жизни аритмии [47]. Однако следует пояснить, что, так как сами пациенты не ощущают риск ВСС, решение вопроса об имплантации в основном зависит от лечащего врача и соответственно от уровня его доверия данному методу. Чем может быть вызвано недоверие врачей? Очевидно, что главной причиной является сложность выявления пациентов с высоким риском ВСС. Нередки ситуации, когда у пациентов с первым классом показаний востребованность в ИКД-терапии может отсутствовать годами, в то время как у пациентов с более низким классом показаний и даже в отсутствие таковых может развиться внезапная остановка сердца с фатальным исходом. Решение этой проблемы лежит в плоскости поиска новых, более точных факторов и критериев риска ВСС, которые должны улучшить отбор пациентов на ИКД-терапию. Появившаяся возможность генетической диагностики, ее развитие и внедрение в клинические рекомендации — одно из наиболее эффективных шагов в решении проблемы.
Заключение. Результаты как клинических исследований, так и экономического анализа подтверждают обоснованность применения ИКД как средства профилактики ВСС, поскольку данные приборы существенно увеличивают продолжительность жизни пациентов активного, трудоспособного возраста. Клинические исследования не только доказали эффективность ИКД в лечении угрожающих жизни аритмий и профилактике ВСС, но также позволили определить критерии отбора в группу высокого риска ВСС. Сравнение лекарственной профилактики ВСС, в частности использования амиодарона с ИКД, показало преимущество последних. Однако, по нашему мнению, противопоставление данных методик не является продуктивным. В настоящее время ИКД являются безальтернативным средством профилактики ВСС, а необходимость применения лекарственной терапии остается такой же актуальной вне зависимости от того, показан ли ИКД больному или нет.
ИКД, появившиеся впервые в клинической практике в 1980 г., являются эффективнейшим методом профилактики ВСС. Гениальный создатель данных приборов M. Mirovski обеспечил им большое будущее, создавая ИКД в 60—80-е годы прошлого века прежде всего как приборы для предотвращения ВСС. Развитие данного метода позволило найти оптимальные показания к его использованию, поскольку клиническое применение ИКД — это метод не только лечения и профилактики, но и диагностики, сбора и накопления ценнейшей информации о течении заболевания. Значительный прогресс в области электроники, позволивший миниатюризировать имплантируемые антиаритмические устройства, развитие электрофизиологии и определение предикторов ВСС явились ключевыми моментами в становлении метода [48]. Компании—производители ИКД продолжают инвестировать значительные средства в научные исследования и совершенствование технологий. Минимизировано число осложнений, связанных с имплантацией электродов. Существенно увеличена продолжительность срока службы приборов, в среднем 6—8 лет. В ИКД стали появляться функции для лечения сопутствующих аритмий и неаритмических осложнений заболевания сердца. Современный ИКД — многофункциональный прибор, который помогает врачу как в спасении жизни пациента, так и в использовании других методов лечения и получении новых знаний об особенностях течения заболеваний. Активное внедрение ИКД-терапии в отечественную клиническую практику позволит существенно снизить показатели ВСС, приведенные в начале этой статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Бокерия Лео Антонович — директор ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», зав. каф. сердечно-сосудистой хирургии №2
Неминущий Николай Михайлович — д.м.н., проф. каф. сердечно-сосудистой хирургии №2
Новичков Сергей Александрович — зав. отд-нием рентгенохирургических методов диагностики и лечения аритмий
Ачкасов Евгений Евгеньевич — проф., д.м.н., зав. каф. спортивной медицины и медицинской реабилитации
СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ С ИЛИ БЕЗ ИМПЛАНТИРУЕМОГО КАРДИОВЕРТЕР-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Цель. Пациенты с сердечной недостаточностью (СН) имеют плохой прогноз, а уровень смертности между 15–60% в год. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы и сердечная ресинхронизирующая терапия показали улучшение выживаемости, снижение повторных госпитализаций и смертности, а также улучшение функционального статуса и качества жизни больных с СН и систолической дисфункции левого желудочка. Цель исследования состояла в изучении влияния различных СРТ-устройств на тщательно отобранных пациентов, страдающих СН в течение 1 года.
Материал и методы. Мы включили в исследование 98 пациентов с СН. Первая группа (n=60) получила РСТ-P, в то время, вторую группу (n=38) составляли пациенты с CRT-D кардиостимуляторами (вариант с дополнительным кардиовертер-дефибриллятором).
Результаты. Данные, полученные в нашем исследовании показали, что и РСТ-P и РСТ-D у надлежащим образом выбранного пациента с СН способны улучшить различные клинические параметры — симптомы, эхокардиографические параметры, уменьшение длительности комплекса QRS, увеличение теста 6 мин ходьбы, снижение смертности.
Вывод. Пациенты с РСТ-P и РСТ-D показали улучшение симптомов СН, и CРT имела значительное влияние на прогноз заболевания в течение 1 года наблюдения. Тем не менее, мы не имеем идеальные критерии для отбора пациентов и их последующего ведения после имплантации устройства. У пациентов с нарушениями ритма РСТ-D вариант является правильным выбором, только если пациент имеет показания для ресинхронизирующей терапии. Однако этот выбор зависит от клинического решения лечащего врача больше, чем от строгих протоколов и рекомендаций, которые являются необходимыми, но мы нуждаемся в дополнительных клинических испытаниях для поддержки существующей гипотезы.
Ключевые слова
Об авторах
Institute for cardiovascular diseases and rehabilitation, Niska Banja, Niska Banja Medical Faculty, University of Nis, Serbia
Institute for cardiovascular diseases and rehabilitation, Niska Banja, Niska Banja Health Centre Zajecar, Zajecar
Список литературы
1. Roger VL, Weston SA, Redfield MM, et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA 2004; 292: 344–50.
3. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, et al. Task Force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 16: 1374–450.
4. Braunschweig F, Linde C, Gadler F, Rydén L. Reduction of hospital days by biventricular pacing. Eur J Heart Fail 2000; 2: 399–406.
5. Yu CM, Abraham WT, Bax J, et al. Predictors of response to cardiac resynchronization therapy. Am Heart J 2005; 149: 600–5.
7. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Hea rt Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004; 350: 2140–50.
8. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 1539–49.
9. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al.; MIRACLE Study Group. Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346: 1845–53.
10. Lozano I, Bocchiardo M, Achtelik M, et al. VENTAK CHF/CONTAK CD Investigators Study Group. Impact of biventricular pacing on mortality in a randomized crossover study of patients with heart failure and ventricular arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1711–1712.
11. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344: 873–80.
13. Auricchio A, Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy: current state of the art: cost versus benefit. Circulation 2004; 109: 300–7.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ВОСЬМОЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ СИМПОЗИУМ МЕРТВОГО МОРЯ
СЕМНАДЦАТЫЙ СИМПОЗИУМ РАППОПОРТА
THE 8TH INTERNATIONAL DEAD SEA SYMPOSIUM
THE 17TH RAPPOPORT SYMPOSIUM
CONSENSUS AND CONTROVERSY IN CARDIAC ARRHYTHMIAS - 2006
15-18 ОКТЯБРЯ 2006 ГОДА, ТЕЛЬ-АВИВ, ИЗРАИЛЬ
Основные темы симпозиума: электрофизиология сердца, клиническая электрофизиология, предупреждение аритмий, удаление электродов, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, внезапная сердечная смерть, клинические исследования.
Специальные темы: генетические аспекты аритмий, электрокардиостимуляция при хронической сердечной недостаточности, хирургическое лечение фибрилляции предсердий, Синкопальные состояния, экономика здравоохранения (электрокардиостимуляция и имплантация кардиовертеров-де-фибрилляторов), внегоспитальная остановка сердца, регистры электрокардиостимуляции и имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов, бесконтактное картирование сердца, аритмии у спортсменов, педиатрические аспекты аритмий.
Президент I.E.Ovsyshcher, Israel
Научный комитет: М. Eldar, Israel D.P.; Zipes, IN, USA (председатели) С. Antzelevitch, NY, USA; O. Binah, Israel; P.E. Bloch Thomsen, Denmark; G. Breithardt, Germany; A. J. Camm, UK; R. Cappato, Italy; S. J. Connolly, Canada; J.C. Daubert, France; K.A. Ellenbogen, VA, USA; N. El-Sherif, NY, USA; D.L. Hayes, MN, USA; M. Glikson, Israel; J. Jalife, NY, USA; H. Klein, Germany; S. Levy, France; R.A. Lieberman, MI, USA; C.J. Love, OH, USA; R. Luceri, FL, USA; A.J. Moss, NY, USA; M. Mower, MD, USA; S. Nattel, Canada; I.E. Ovsyshcher, Israel; D.L. Packer, MN, USA; E.N. Prystowsky, IN, USA; A. Raviele, Italy; M.R. Rosen, NY, USA; D.S. Rosenbaum, OH, USA; Y. Rudy, MO, USA; M.M. Scheinman, CA, USA; B.S. Stambler, OH, USA
Международный научный комитет: О. Abdel-Aziz, Egypt; E. Aliot, France; H.R. Andersen, Denmark; B. Avitall, IL, USA; S.S. Barold, FL, USA; O.A. Breithardt, Germany; A. Capucci, Italy; S. Cazeau, France; L. Ceremuzynski, Poland; S. A. Chen, Taiwan - R.O.C.; R. Ciudin, Romania; E. Crystal, Canada; H. Ector, Belgium; J.D. Fisher, NY, USA; P.A. Friedman, MN, USA; S. Furman, NY, USA; J.J. Goldberger, IL, USA; B.S. Goldman, Canada; J.N. Gross, NY, USA; B.P. Grubb, OH, USA; M. Gulizia, Italy; R.N.W. Hauer, The Netherlands; L. Jordaens, The Netherlands; A. Kadish, IL, USA; C.P. Lau, PR. China; P.A. Levine, CA, USA; F. Lindemans, The Netherlands; H. Mond, Australia; С A. Morillo, Canada; S. Nisam, Belgium; B. Olshansky, Iowa, USA; O. Oseroff, Argentina; A. Oto, Turkey; L. Padeletti, Italy; B. Luderitz, Germany; N.S. Peters, UK; D. Petrac, Croatia; M.V. Pitzalis, Italy; P. Ritter, France; D. Roden, TN, USA; J.N. Ruskin, MA, USA; M. Santini, Italy; M.H. Schoenfeld, CT, USA; Y. Shubik, Russia; S. Saksena, NJ, USA; P. Sogaard, Denmark; M.S. Stanton, MN, USA; R. Sutton, UK; P. Touboul, France; P.E. Vardas, Greece; С Zambartas, Cyprus; W. Zareba, NY, USA
Прием тезисов до 15 июля 2006 года.
Ориентировочные финансовые условия: оргвзнос - 390 Euro, гостиница - от 84 USD за одноместный номер в сутки и от 98 USD - за двухместный.
Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641
Хроническая сердечная недостаточность: новые вызовы и новые перспективы
Аннотация Хроническая сердечная недостаточность представляет собой актуальную проблему мирового здравоохранения. Это связано с крайне неблагоприятным прогнозом, высокой частотой повторных госпитализаций и существенными расходами на лечение больных. Представлены основные аспекты формирования специализированной службы пациентам с сердечной недостаточностью.
Ключевые слова
Полный текст
АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов АПФ — ангиотензинпревращающий фермент БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина ЖТ — желудочковая тахикардия ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор ИМ — инфаркт миокарда КТ — компьютерная томография ЛЖАИК — левожелудочковый аппарат искусственного кровообращения МРТ — магнитно-резонансная томография РТ — ресинхронизирующая терапия СН — сердечная недостаточность ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка ФК — функциональный класс ХСН — хроническая СН ЭхоКГ — эхокардиография За последние несколько лет в Российской Федерации наблюдается значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Данный результат достигнут в первую очередь за счет развития системы оказания помощи больным с острой патологией (острый коронарный синдром и инсульт). В рамках «Сосудистой программы» создана эффективная сеть сосудистых центров, внедрены высокие технологии лечения и реабилитации пациентов [1]. К сожалению, несмотря на все эти достижения крайне актуальной для российского здравоохранения остается проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН). В последнее время ХСН является тем состоянием, которое определяет не только клинические исходы в группе больных ССЗ, но и во многом определяет финансовые и другие ресурсы системы здравоохранения [1—3]. Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, связанное с улучшением качества оказания медицинской помощи увеличение продолжительности жизни ведет к росту числа людей пожилого и старческого возраста, у которых сердечная недостаточность (СН) развивается, в том числе и по другим естественным причинам. Во-вторых, достижения в борьбе с ССЗ привели к уменьшению смертности пациентов в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ), инсульта. Это привело к тому, что у них закономерно развиваются поздние осложнения, к числу которых относится С.Н. По данным Российских эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в общей популяции составила 7%, в том числе клинически выраженная — 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [3—5]. Бремя СН для современного российского общества обусловлено двумя основными составляющими. Это крайне неблагоприятный прогноз для больных и их низкая выживаемость, которые сопоставимы или даже хуже аналогичных показателей при онкологических заболеваниях [1]. При этом следует отметить, что летальность от ХСН в настоящее время выше, чем от ИМ, а в случае повторных госпитализаций этот показатель увеличивается в 2 раза. Кроме того, в популяции пациентов с СН наблюдается крайне высокая частота госпитализации [6]. Все это резко увеличивает затраты на лечение и реабилитацию этого контингента, ведет к часто неоправданным прямым и косвенным потерям, сопоставимым с расходами на оказание помощи больным с острым ИМ. Итак, что мы можем предложить в ответ на эти вызовы, стоящие как перед кардиологией, так и перед обществом в целом? Из всего комплекса мер, направленных на изменение данной ситуации, мы позволили себе обратить особое внимание на перспективы, которые способны решить всю поставленную задачу комплексно. Нефармакологические способы лечения больных с СН Согласно современному определению СН — клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца и приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое либо при нагрузке [6]. Иными словами, СН представляет собой именно синдром, т. е. во многом унифицированный ответ на первичные повреждающие механизмы. Крайне важно отметить, что ХСН развивается чаще всего в самом конце сердечно-сосудистого континуума. Для клинической практики это означает, что пациент с ХСН чаще всего имеет пожилой возраст, у него есть несколько сопутствующих хронических заболеваний, а адаптационные резервы его организма практически истощены. Все это приводит к тому, что повышение выживаемости больных с ХСН является крайне затруднительной задачей, и при этом даже за короткий период «дожития» такие больные очень часто попадают в стационар и требуют привлечения различных агрессивных и дорогостоящих методов и стратегий терапии. При этом даже максимально тщательно подобранная фармакологическая терапия не всегда способна улучшить прогноз или даже симптоматику заболевания, и требуется привлечение немедикаментозного лечения. Это ярко иллюстрируют современные алгоритмы лечения пациента с ХСН, представленные на рис. 1 [по 6]. В рамках данной статьи мы заведомо не будем обсуждать, что основанные на принципах доказательной медицины схемы терапии сосредоточены только на одной форме ХСН (ХСН со сниженной ФВ ЛЖ), а для других форм такие доказательства крайне скудны. Данной теме посвящено большое количество специальных исследований, и мы надеемся в будущем увидеть «прорывы» в данной области. Рис. 1. Алгоритм терапевтических вмешательств у больных с клинически проявляющейся СН и сниженной ФВ ЛЖ (по [6]). ФК — функциональный класс; РТ — ресинхронизирующая терапия; ЛЖАИК — левожелудочковый аппарат искусственного крово-обращения; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЖТ — желудочковая тахикардия; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина; АМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; ИНРА — ингибиторы неприлизина/рецепторов ангиотензина; 1 — при непереносимости ингибиторов АПФ назначить БРА; 2 — в дозе эквивалентной 10 мг эналаприла 2 раза в сутки; 3 — РТ рекомендована если QRS ≥130 м/с при блокаде левой ножки пучка Гиса. Выделение светло-серым цветом — уровень достоверности доказательств I, темно-серым цветом — уровень достоверности доказательств IIa. Считаем целесообразным остановиться на том, что имплантация специальных устройств рассматривается уже на ранних стадиях ведения больного с ХСН со сниженной ФВ Л.Ж. Если после 3 мес терапии ингибиторами АПФ, β-адреноблокаторами и АМКР у пациента сохраняются симптомы ХСН и ФВ ЛЖ ниже 35%, рекомендация имплантации кардиовертера-дефибриллятора имеет наивысший класс. Пациенту с синусовым ритмом с широким комплексом QRS требуется РС (класс рекомендаций I или IIa в зависимости от определенных параметров). И, наконец, у больных с терминальной стадией ХСН имплантация искусственного ЛЖ рассматривается наряду с пересадкой сердца и назначением сердечных гликозидов. Столь широкое применение специальных устройств свидетельствует, что лечение пациента с ХСН перестало быть прерогативой исключительно кардиолога, а «начало вторгаться» на поля смежных дисциплин, в частности электрофизиологии и кардиохирургии. Это свидетельствует также, что врач, профессионально вовлеченный в лечение больных с ХСН, должен обладать навыками и умениями, находящимися за пределами «узкой» специализации. Что же является кране необходимым для специалиста по СН? Кто такой специалист по СН? Начиная с января 2015 г. в западноевропейских странах возникла особая специализация в рамках кардиологии. Наряду с интервенционной кардиологией и электрофизиологией в отдельную «ветвь» выделена подготовка специалиста по СН [7]. Упрощенный план подготовки (рис. 2) такого специалиста занимает 24 мес. Даже беглый взгляд позволяет утверждать, что специалист по ХСН должен обладать навыками, умениями и опытом разной степени выраженности, которые традиционно относятся к компетенции специалистов в функциональной диагностике, лучевой диагностике, ультразвуковой диагностике, общей кардиологии, электрофизиологии и частичности реабилитации и восстановительной медицины. Рис. 2. Программа подготовки специалиста по ХСН (по [7]). Оправдано ли такое, на первый взгляд, усложнение образовательной подготовки специалиста по ХСН? На наш взгляд да. И это определяется реалиями практического здравоохранения. Во-первых, ранняя диагностика или определение групп высокого риска развития ХСН позволяет максимально рано начать специфическую терапию, которая дает возможность значительно снизить риск развития СН и тем самым повысить эффективность такого лечения в долгосрочной перспективе, а также избежать чрезмерного расхода ресурсов здравоохранения [2, 5]. Современные диагностические алгоритмы ХСН во многом основаны на применении визуализирующих методик, из которых на данном этапе диагностики золотым стандартом является эхокардиография (ЭхоКГ) [6]. Соответственно освоение данного навыка можно считать эссенциальным для врача, работающего с больными с ХСН. Бурное развитие других визуализирующих методик, в частности магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) и их применение с диагностической и дифференциально-диагностической целью, также требует формирования специфических навыков, необходимых для повседневной работы с больными с ХСН. Имплантация различных устройств пациенту с ХСН ведет к необходимости тщательного обследования до начала хирургического вмешательства (например, для доказательства асинхронного сокращения желудочков сердца, определения наличия тромбов в полостях), невозможного без уверенного владения ЭхоКГ уже не на базовом, а на экспертном уровне. Но еще большее значение приобретает умение специалиста по ХСН осуществлять постимплантационное ведение пациента, в частности проводить тонкую настройку ресинхронизаторов по специфическим параметрам ЭхоКГ, а также возможность перепрограммирования устройств в зависимости от конкретной клинической ситуации [7]. Таким образом, что должен знать и уметь специалист, занимающийся ведением пациентов с ХСН? Безусловно, он должен знать основные клинические проявления, этиологию, эпидемиологию и патофизиологию СН, включая систолическую и диастолическую дисфункцию, понимать важность бессимптомной дисфункции ЛЖ как обратимой, предшествующей симптоматической СН фазы. От него требуется знание международных и национальных рекомендаций не только собственно СН, но и сопутствующей патологии, что важно для своевременного направления на дополнительное обследование. Детальное знание всех возможных причин СН, включая редкие, в том числе генетические, метаболические, токсические, связанные с беременностью, инфекционные и инфильтративные заболевания, позволяют быстро и вовремя сформулировать правильный диагноз и назначить специфическое, иногда довольно агрессивное лечение. Быстрая и точная разработка необходимых стратегий лечения основывается на активном владении не только физическими, но инструментальными методами исследования, особенно ЭхоКГ, а также на оценке риска у конкретного пациента на основании неблагоприятных прогностических факторов и результатов применения общепринятых систем оценки прогноза при ХСН. Безусловно необходимым является знание показаний к проведению высокотехнологичных исследований при СН (например, эндомиокардиальная биопсия, определение обратимости легочной гипертензии, нагрузочные тесты с определением потребления кислорода, генетического тестирования, МРТ, КТ, сцинтиграфии миокарда), умение интерпретировать полученные результаты. Следует также отметить наличие обязательных навыков в проведении следующих диагностических процедур: электрокардиография, трансторакальная ЭхоКГ, нагрузочные тесты без определения потребления кислорода, 24-часовое мониторирование артериального давления и электрокардиограммы. Безусловно полезными являются возможность ассистирования или самостоятельного проведения коронарографии и имплантации устройств для лечения больных с ХСН, а также знания в области активного наблюдения пациентов после выполнения высокотехнологичных процедур. И, наконец, немаловажной представляется способность специалиста по ХСН понимать вопросы экономической целесообразности, обоснованности выбора соответствующих методов обследования, а также эффективно взаимодействовать с пациентом, его семьей, другими врачами, младшим медицинским персоналом при обсуждении вопросов диагностики, обследования и вариантов лечения пациента. Очевидно ведущим в рациональном и эффективном распределении ресурсов, навыков и умений подобных специалистов является формирование стойкой среды, направленной на создание преемственности между различными медицинскими и немедицинскими (психологи, социальные работники и др.) специалистами при ведении пациента с ХСН. Решение подобной задачи возможно при создании специализированной службы. Специализированная служба по ведению пациентов с СН как интегративная модель улучшения ситуации с ХСН Хорошо известно, что в зависимости от этапа оказания медицинской помощи цели и задачи лечения пациента с ХСН различны. Предельно схематично для стационарного звена они представлены в таблице. Цели и задачи ведения пациента с ХСН в стационаре (по [8]). Безусловно, что большинство исследований и рекомендаций касается стационарного звена. Однако, несмотря на наличие многочисленных рекомендаций, стандартов и протоколов, даже на этом этапе можно выявить серьезные сложности. По результатам одного из исследований конца прошлого столетия показано, что у 12% госпитализированных больных с ХСН качество лечения можно оценить как низкое или очень низкое. При этом около 7% больных были выписаны из стационара досрочно в нестабильном состоянии, что привело к 16% летальности в течение 90 дней после выписки по сравнению с 10% летальностью за этот же период при выписке в стабильном состоянии [9]. К сожалению, до сих пор ситуация в данной области остается неблагоприятной — почти у 18,7% выписанных из стационара пациентов определялись признаки гемодинамической нестабильности, т. е. выписка была преждевременной [10]. Однако коррекция лишь стационарного звена не позволяет достичь поставленных целей и задач. Еще большие трудности возникают при переходе от стационарного звена к амбулаторному. Ключевыми звеньями такого перехода следует считать следующие: пациенты с острой декомпенсацией СН нуждаются в эффективном долгосрочном наблюдении для уменьшения вероятности повторной декомпенсации; использование лекарственных препаратов с доказанной эффективностью в соответствии с современными рекомендациями по лечению больных с ХСН является важным фактором успеха при долгосрочном наблюдении, повышение информированности пациента о заболевании снижает риск повторной госпитализации и смерти и включает программы самообслуживания, самоконтроля и самоуправления [11]. Для эффективного самообслуживания пациентов требуются обучение и поддержка их, членов их семей и лиц, осуществляющих уход, а пациентам и членам их семей следует подробно и как можно раньше сообщать о ценности паллиативной терапии и ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми, чтобыстимулировать обсуждение и своевременное принятие решения [11, 12]. Соответственно высокоэффективный подход к лечению больных с СН является многогранным и включает как фазу лечения в стационаре, так и оптимизацию фармакотерапии на амбулаторном этапе, создание возможности эффективного непрерывного наблюдения и обследования пациента, уменьшающего риск возможных обострений, разработку программ эффективной реабилитации и психосоциальной помощи больному и членам его семьи [13]. Создание специализированной службы по ведению пациентов с ХСН позволит в дальнейшем еще больше снизить смертность и заболеваемость от ССЗ, укрепить стационарное и амбулаторное лечебно-диагностические звенья, а также усовершенствовать плановую, включая специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь. В связи с этим целесообразно создание сети специализированных отделений и кабинетов на базе имеющихся стационаров, кардиологических диспансеров, клинико-диагностических центров и учреждений первичного звена здравоохранения. Амбулаторное диагностическое звено является ключевым этапом в системе выявления ССЗ, их вторичной профилактики и подготовки пациентов к стационарному этапу [1]. Широкий набор диагностических функций в сочетании с высокой квалификацией врачей обеспечит высокий уровень диагностики, повысит частоту раннего выявления ХСН и улучшит ее вторичную профилактику. Это также позволит избежать необоснованных госпитализаций, снизит нагрузку на стационар и будет способствовать сокращению длительности пребывания больных в стационаре. В перспективе подобное отделение (кабинет) может стать центром компетенции в своем прикрепленном регионе, что будет способствовать развитию всей системы догоспитальной диагностики и лечения больных, включая районное звено. Одновременно это позволит обеспечить лечение и вторичную профилактику ХСН на всех уровнях системы оказания помощи. Важно, что обогащение системы планового лечения новыми методами будет способствовать повышению квалификации и мотивации персонала. Создание подобной службы представляется масштабной задачей, которая не может быть решена одномоментно. В настоящее время такая служба в Российской Федерации функционирует в двух регионах — Республике Башкортостан и Ивановской области. Накопление практического опыта и проведение специализированных конференций позволит более эффективно обмениваться опытом и распространить эту систему на другие субъекты нашей страны Проблема ХСН в настоящее время приобретает все большую актуальность не только для клинической медицины, но и для всей системы здравоохранения и общества в целом. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни, улучшение медицинской помощи пациентам, страдающим различными ССЗ, приводят к увеличению числа пациентов с ХСН. Достигнув серьезных успехов в плане борьбы с острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, улучшение лечебно-профилактической помощи пациентам с ХСН позволит вывести систему оказания помощи больным ССЗ на более высокий уровень. Главным элементом новой конструкции является создание специализированной службы для помощи пациентам с ХСН. Эффективные меры, направленные на создание данной службы, будут способствовать снижению заболеваемости, а также содействовать притоку больных в систему диспансеризации населения. Являясь этапами пути, по которому движется пациент с ССЗ, указанные элементы связаны между собой, и их совместное развитие должно обеспечить синергический эффект в плане дальнейшего снижения смертности, уменьшения экономических, кадровых и временных затрат, что значительно снизит бремя СН для современного российского здравоохранения. Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов.
Об авторах
С Н Терещенко
И В Жиров
Список литературы
© Терещенко С.Н., Жиров И.В., 2017
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
Читайте также: