Эпидемиология рака у беременных - частота

Обновлено: 23.05.2024

Успехи, достигнутые в лечении ряда онкологических заболеваний, молодой возраст части пациенток, хороший прогноз на длительную жизнь при некоторых заболеваниях, а также различные побочные эффекты противоопухолевого лечения поставили перед онкологами и врачами других специальностей ряд вопросов о повышении качества жизни женщин, столкнувшихся с онкологией. Реализация детородной функции — одна из составляющих высокого качества жизни каждой женщины, не успевшей стать мамой до болезни, либо планирующей вновь родить ребенка после выздоровления. Помимо этого, в последние годы мы сталкиваемся с более частым диагностированием онкологического заболевания уже в процессе беременности, что зачастую обусловлено тенденцией рождения детей в так называемом позднем репродуктивном возрасте - после 30 лет, в результате отсроченного планирования беременности и желания женщины социально реализоваться до материнства.

Центр акушерства, гинекологии и перинатологии является одним из немногих медицинских учреждений, в компетенции которого оказание полидисциплинарной помощи женщине с онкологией как на этапе планирования беременности, в том числе и отсроченного, так и во время беременности. Мы располагаем всеми необходимыми ресурсами - врачебными и технологическими, чтобы сделать все возможное для сохранения жизни и матери, и будущего ребенка.

ПЕРВИЧНОЕ ДИАГНОСТИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Если злокачественная патология впервые обнаруживается в процессе вынашивания ребенка, перед женщиной, ее супругом, семьей и доктором встает трудный выбор: прервать беременность или пролонгировать ее, сохранив жизнь малышу, тем самым увеличив возможные риски для здоровья и жизни матери. Решение в этой ситуации часто принимается в соответствии с религиозными и этическими принципами или эмоционально, что в ряде случаев может привести к противоречию между оптимальной терапевтической тактикой для матери и нормальным течением беременности, развитием плода.

До сих пор в представлениях многих людей главенствует догма: если онкология диагностируется во время беременности - необходимо экстренно прервать ее. Однако в последние годы активно и весьма успешно внедряются в практику новые программу лечения с применением препаратов, которые не оказывают негативного влияния на развитие плода во II и III триместрах беременности, что требует пересмотра данного мнения. В результатах многочисленных исследований показано, что беременность при своевременно начатом лечении не усугубляет прогноза при таких заболеваниях как лимфома, острые и хронические лейкозы, рак молочной железы, меланома и другие, а некоторые виды полихимиотерапии не имеют опасного действия на здоровье новорожденного.

Существует еще одна «догма», не имеющая под собой ни единого научного аргумента: дети, рожденные женщинами с онкологией, здоровыми быть не могут. Тут стоит отметить, что многолетние наблюдения за данной категорией пациентов позволяют доказательно утверждать: риск аномалий врожденного характера у малышей, матери которых проходили лечение, не выше общего риска в популяции.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ЦЕНТРЕ

За 15-летний период в нашем Центре проведено почти 600 беременностей у женщин с различными онкологическими заболеваниями, совместно с РОНЦ им. Н.Н. Блохина и Гематологическим научным центром Министерства здравоохранения Российской Федерации. Среди них: лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, хронические и острые лейкозы, опухоли детского возраста, рак молочной железы, рак шейки матки, опухоли яичников, рак щитовидной железы и другие. Опыт Центра по ведению беременности у женщин с онкологическими заболеваниями сопоставим с мировыми данными.

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Из всех онкологических заболеваний, диагностируемых во время беременности, чаще других встречаются гемобластозы - опухолевые заболевания системы крови, второе место занимает рак молочной железы. Среди онкогематологических заболеваний (гемобластозы), по классификации ВОЗ, выделяют следующие группы: миелопролиферативные, лимфопролиферативные, гистиоцитарные. К лимфопролиферативным заболеваниям относятся: острые лимфобластные лейкозы, лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз), неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз и множественная миелома. У женщин репродуктивного возраста из лимфопролиферативных заболеваний наиболее часто выявляются лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома. К миелопролиферативным заболеваниям относятся: все острые нелимфобластные лейкозы, хронический миелолейкоз, хронические миелопролиферативные заболевания, среди них эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия (эритремия) и первичный миелофиброз (сублейкемический миелоз). Гистиоцитарные опухоли у женщин репродуктивного возраста встречаются крайне редко.

ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ В ЦЕНТРЕ

В ведении беременности у будущих мам с диагностированной онкологией в Центре принимает участие мультидисциплинарная команда специалистов, состоящая из акушера-гинеколога, онколога, гематолога, терапевта, генетика, неонатолога, психолога и других. Вне зависимости от типа опухоли, срока беременности, вида противоопухолевой терапии существует так называемый «золотой стандарт» лечения онкологии во время беременности:

сохранить здоровье матери и начать лечение онкологического заболевания;
защитить плод от тератогенного и повреждающего воздействия противоопухолевой терапии;
по возможности сохранить репродуктивную функцию женщины для последующих беременностей.

Итогом нашей работы по ведению беременностей у пациенток с онкологией является значительное снижение частоты искусственного прерывания беременности и, как результат, сохранение жизни ребенка - снижение потерь беременности, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, антенатальной гибели плода - при некоторых онкологических заболеваниях, в частности, при хронических миелопролиферативных заболеваниях - в 10 раз. Совместно с онкологами разработаны и применяются алгоритмы лечения, принципы ведения беременности и своевременной коррекции возникших осложнений, что способствует снижению числа осложнений во время беременности. При изучении здоровья новорожденных у матерей с онкологическими заболеваниями выявлено, что они не отличаются от детей, рожденных у здоровых женщин.

Эпидемиология рака у беременных - частота

Поскольку в настоящее время многие женщины впервые рожают после 40 лет и в это же время увеличивается заболеваемость некоторыми распространенными злокачественными новообразованиями, все чаще злокачественные опухоли диагностируют во время беременности. Выявление онкологического заболевания во время беременности ставит перед врачами много вопросов.

К счастью, пик заболеваемости для большинства злокачественных новообразований не совпадает с периодом наибольшей фертильности у женщин. При злокачественных опухолях у беременных, как и в любой редко встречающейся ситуации, трудно найти верное решение. С другой стороны, значительное число проведенных исследований может предложить некоторые руководства к действию.

В 1968 г. Barber и Brunschwig провели самый крупный на сегодня анализ случаев, при которых беременность сопровождалась развитием злокачественных новообразований. Было проанализировано 700 подобных случаев. Чаще всего у беременных отмечались злокачественные новообразования молочной железы и лейкозы/лимфомы, меланома, злокачественные новообразования половых органов и опухоли костей.

Другие авторы полагают, что опухоли половых органов находятся на 2-м месте после РМЖ. В таблице ниже представлена частота наиболее распространенных злокачественных заболеваний у беременных.

Частота злокачественных новообразований у беременных неизвестна, но предполагают, что они развиваются в 1 случае из 1000. Согласно наблюдениям в разных лечебных учреждениях, чаще всего у беременных развивается рак шейки матки (РШМ). Эти данные, вероятно, устарели, т. к. частота рака шейки матки (РШМ) в США и в большинстве развитых странах неуклонно снижается.

Зависимость частоты наиболее распространенных онкологических заболеваний во время беременности от возраста

В 1984 г. Haas провел популяционное исследование, проанализировав данные национального онкологического системного реестра ГДР за 1970-1979 гг. У женщин 15-44 лет общее число злокачественных новообразований составило 31 353, число родов — 2 103 112; злокачественные опухоли диагностированы у 355 беременных.

Dinh и Warshal подчеркнули, что риск злокачественных новообразований у беременных из расчета на 1000 успешных родоразрешений увеличивался от 0,02 у женщин 15—19 лет до 2,3 у женщин 40—44 лет. Риск злокачественных новообразований убывает в следующей последовательности: РШМ, РМЖ, РЯ, лимфома, меланома, злокачественные опухоли головного мозга и лейкоз.

Результаты SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) в США за 1992-1996 гг. показали, что у беременных 15—44 лет злокачественные новообразования по убыванию частоты можно расположить следующим образом: РМЖ, меланома, злокачественные новообразования щитовидной железы, лимфома, РШМ и РЯ. За прошедшие 25 лет CDC ставит на 1-е место проблему развития злокачественных новообразований у беременных.

Доля женщин, рожающих до 30 лет, до начала 1990-х годов медленно увеличивалась, а затем стала неуклонно снижаться. Доля же рожающих женщин старше 30 лет постоянно растет, и в последние две декады она составила 67 %. Из-за изменения социальной роли женщины рождение ребенка откладывается на более поздний возраст. Из этого вытекают по крайней мере три следствия.
- Поскольку многие злокачественные новообразования проявляются с возрастом, разумно ожидать увеличения частоты некоторых типов опухолей во время беременности.
- Возникают вопросы относительно влияния гормональных изменений у беременных на течение злокачественных новообразований.
- С популяризацией органосохраняющего лечения опухолей ранних стадий для нерожавших женщин, которые хотят сохранить фертильность, увеличивается риск рецидивов независимо от того, наступит беременность или нет. Значительные физиологические изменения у беременных оказывают разностороннее влияние на возможность злокачественных новообразований.

Во-первых, многие полагают, что беременность ускоряет развитие опухолей, происходящих из органов и тканей, которые находятся под влиянием эндокринной системы; отсюда следует неверная рекомендация провести искусственный аборт.

Во-вторых, анатомические и физиологические изменения во время беременности могут скрывать ранние стадии заболевания.

В-третьих, повышенная васкуляризация и усиленный лимфоотток могут способствовать ранней диссеминации злокачественного процесса. Хотя все эти гипотезы заслуживают внимания, справедливость каждой из них неодинакова, даже в пределах одного и того же органа.

Кроме того, необходимо подчеркнуть, что хотя во время беременности проводят тщательные обследования, незначительные признаки злокачественного заболевания легко пропустить. Таким образом, из-за отсрочки в постановке диагноза многие злокачественные новообразования, обнаруженные во время беременности, имеют неблагоприятный прогноз. Беременность не ускоряет про-грессирование некоторых типов злокачественных опухолей.

Многие опухоли, связанные с беременностью, отличаются плохим прогнозом для матери. Хотя некоторые авторы утверждали, что злокачественные новообразования не влияют на течение беременности, онкологи установили, что некоторые типы опухолей способны метастазировать в плаценту и даже в плод. В любом случае, если беременность сопровождается развитием злокачественного новообразования, то желательно, чтобы в оказании медицинской помощи участвовали специалисты разного профиля.

У беременных хирургические вмешательства оптимально проводить во II триместре. Применение XT ограничено лишь в I триместре беременности. Во время беременности безопасно выполнять некоторые лучевые исследования, но ЛТ в большинстве случаев следует проводить после родов. Полноценное питание — обязательное условие для беременных со злокачественными заболеваниями. Как правило, чтобы начать лечение, нет необходимости прерывать беременность.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Материалом для исследования явились данные популяционного и госпитальных раковых регистров, цитологических и иммунологических лабораторий г. Санкт-Петербурга. Ежегодно в г. Санкт-Петербурге регистрируется более 350 новых случаев инвазивного рака шейки матки.

С 1970 по 1991 гг. отмечалось постепенное снижение заболеваемости с 14,7 до 8,1 на 100 000 женского населения, однако впоследствии-неуклонный рост стандартизованных показателей до 9,9 в 1999 г. Тревожным фактом является увеличение числа так называемых «запущенных форм» рака шейки матки (III, IV стадий), особенно среди молодых женщин. В статье обсуждаются вопросы профилактики и ранней диагностики рака шейки матки, приводятся результаты цитологических и вирусологических обследований различных контингентов женщин г. Санкт-Петербурга.

Ключевые слова

Полный текст

Рак шейки матки остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей женских гениталий. Ежегодно в мире выявляется более 400 000 новых случаев инвазивного рака шейки матки, при этом 75% из них приходится на развивающиеся страны. По данным МАИР (Международное агентство по изучению рака), наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости* РШМ в 1990-е годы в мире зафиксированы в Зимбабве-67,2 на 100 000 населения (%), среди европейских стран в восточной части Германии-21,2%ооо, тогда как наиболее низкие-в Финляндии-3,6% 000 [3]. В настоящее время в этиологии рака шейки матки значительная роль отводится папилломавирусной инфекции (HPV 16, 18, 31, 33, 35 и др. серотипов), передаваемой половым путем. Только в странах с проводимыми скрининговыми программами отмечается значительное снижение показателей заболеваемости раком шейки матки. Вместе с тем в последние годы в экономически развитых странах отмечен рост частоты возникновения рака шейки матки среди женщин молодого возраста. Более 40% больных инвазивным раком шейки матки умирают от прогрессирования заболевания в течение первых 5-ти лет с момента установления диагноза [4]. Вновь актуальными становятся вопросы профилактики и ранней диагностики рака шейки матки.

Цель

Целью работы явилось изучение вопросов эпидемиологии и диагностики рака шейки матки в одном из мегаполисов России г. Санкт-Петербурге (5 млн населения) за период с 1980 по 1999 гг. Материалы исследования

Материалом для исследования послужили данные популяционного и госпитальных раковых регистров, цитологических и иммунологических лабораторий г. Санкт-Петербурга. Приводимые сведения раковых регистров касаются только инвазивных форм опухоли, так как в статистических программах современных популяционных раковых регистров как в нашей стране, так и за рубежом преинвазивный рак не внесен в графы отчетных форм.

Результаты

На протяжении многих лет в г. Санкт-Петербурге регистрируются самые высокие в России уровни онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей, что связано с комплексом экологических и социально-экономических факторов, постарением населения города и рядом других причин. В 1999 году общие показатели онкологической заболеваемости в Санкт-Петербурге составили 400,1 на 100 000 населения, а в России 300,8. Вместе с тем, уровень заболеваемости женского населения раком шейки матки в Санкт-Петербурге в 1999 году был несколько ниже, чем в Российской Федерации в целом; он составил 9,8% (в России-11,3%). В структуре онкологической заболеваемости женского населения Санкт-Петербурга в 1999 году рак шейки матки составил 3,6%, а в структуре смертности-3,2%. Среди злокачественных новообразований женских гениталий рак шейки матки занимает третье место после рака эндометрия и рака яичников, тогда как в России пока остается на втором, уступая только раку эндометрия. Стандартизованный показатель смертности от рака шейки матки в Санкт-Петербурге в 1998 равнялся 4,7, в России-4,8%. В структуре онкогинекологической смертности Санкт-Петербурга и России рак шейки матки находится на третьем месте после рака яичников и рака эндометрия [1, 2].

Таблица 1. Распределение больных раком шейки матки по стадиям в Санкт-Петербурге с 1986 по 1998 год (%)

(у некоторых больных стадия заболевания не была установлена)

Таблица 2. Частота инфицированности папилломавирусами онкогенных типов (HPV-16,18, 31, 33 и т.д.) среди 729 женщин в возрасте от 18 до 65 лет в г. Санкт-Петербурге

ПЦР (полимеразная цепная реакция)

НС-2 (молекулярная гибридизация-2)

Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей заболеваемости раком шейки матки в Санкт-Петербурге с 1980 по 1999 годы (количество случаев на 100000 женского населения, %)

Ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируются более 350 новых случаев рака шейки матки. Средний возраст больных раком шейки матки в 1990-е годы в г.

Санкт-Петербурге составил 54,4 года. Каждая вторая-третья больная была моложе 50 лет, каждая пятая моложе 40 лет, а больные старческого возраста (старше 75 лет) составили 13,7%. С 1980 по 1996 гг. отмечалось постепенное снижение стандартизованных показателей заболеваемости с 13,2% до 8,2%ооо (рис. 1). Однако к 1999 году зафиксирован их подъем до 9,9%ооо за счет увеличения заболеваемости женщин репродуктивного возраста: с 1980 по 1998 год в возрастной группе до 30 лет заболеваемость возросла с 0,6% до 2,9%, с 30 до 39 лет с 9,3% до 11,6%, а в возрастном интервале с 40 до 49 лет с 14,0% до 20,5% При этом в возрастных группах с 50 до 59 лет и с 60 до 69 лет отмечается значительное снижение заболеваемости. Среди женщин старше 70 лет уровень заболеваемости раком шейки матки на протяжении последних 20 лет оставался высоким.

Таблица 3. Результаты углубленной диагностики среди инфицированных папилломавирусами онкогенных типов, выявленных методом НС-2 (п=123)

Заболевание шейки матки

в том числе Са in situ

Таблица 4. Частота сопутствующих генитальных инфекций у инфицированных папилломавирусами онкогенных типов

Располагая данными МАИР за период с 1988 по 1992 годы по заболеваемости раком шейки матки в странах мира, мы представляем их в сопоставлении с показателями Санкт-Петербурга в 1999 году (рис. 2).

Ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируются более 200 случаев смерти от рака шейки матки. На протяжении последних двух десятилетий, несмотря на рост заболеваемости в последние годы, отмечено некоторое снижение показателей смертности от рака шейки матки с 5,6% до 4,7%

Снижение показателей смертности от рака шейки матки, несомненно, зависит от определенных успехов в лечении рака этой локализации, но, с другой стороны, нельзя не учитывать значительное изменение структуры смертности в Санкт-Петербурге в последнее десятилетие. В общей структуре смертности населения с 1993 года произошло снижение удельного веса смертности от злокачественных новообразований за счет роста «устранимых» причин смерти (отравлений алкоголем, убийств и других) и резкое повышение уровня смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанное с социально-экономическими изменениями в нашей стране.

О неблагополучном состоянии проблемы рака шейки матки в Санкт-Петербурге в конце 1990-х годов свидетельствует резко возросшее число больных раком шейки матки с распространенным опухолевым процессом (III и IV ст.). При сопоставлении данных 1986 и 1999 гг. отмечено снижение доли больных I-II стадии с 75,6% до 50,1%, увеличение числа больных III стадии с 17,4% до 34,7%, а IV стадии с 7,3% до 13,8%. (табл. 1). Учитывая степень распространения опухолевого процесса к моменту установления диагноза, а также отказ от лечения некоторых больных, чаще всего старческого возраста, специальное лечение проводится менее 90% заболевших раком шейки матки. Большинство больных раком шейки матки, подвергавшихся лечению, получали только лучевую терапию (69,0%) или лучевую терапию в комбинации с хирургическим вмешательством (15,5%). Операция как самостоятельный метод лечения была выполнена только 15,5% больным.

Таблица 5. Причины обращения сексуально активных подростков к гинекологу (п=425)

Патологические бели и дизурические расстройства

Нарушения менструального цикла

Боли внизу живота

При ретроспективном анализе установлено, что только у 12% больных рак шейки матки был выявлен на профилактических осмотрах.

Рост заболеваемости инвазивным раком шейки матки, особенно среди молодых женщин г. Санкт-Петербурга, и выявление почти у половины больных «запущенных» форм заболевания явилось, по нашему мнению, следствием уменьшения объемов массовых профилактических гинекологических осмотров женского населения с проведением цитологического скрининга. Это приводит к низкому уровню выявления, а следовательно, и лечения преинвазивных форм рака шейки матки (CIN -cervical intraepithelial neoplasia), когда можно вылечить практически 100% больных.

Рис. 2. Стандартизованные показатели заболеваемости раком шейки матки в мире в 1990-е годы (число случаев на 100000 женского населения), %

Таблица 6. Возраст сексуального дебюта сексуально активных девочек-подростков и число сексуальных партнеров (п=425 обследованных)

Возраст сексуального дебюта

Количество сексуальных партнеров

Цель онкологического скрининга выявление при массовом обследовании населения опухоли на доклиническом этапе заболевания в стадии предрака или начального рака. Ввиду низкой эффективности скрининговых программ для многих опухолей в настоящее время экспертами ВОЗ регламентированы скрининги только для нескольких злокачественных опухолей: рака молочной железы, легкого, толстой кишки, предстательной железы и рака шейки матки. Цитологический скрининг рака шейки матки остается «золотым стандартом» в онкологии. Профилактика и ранняя диагностика рака шейки матки включает 2 этапа: 1) массовое цитологическое обследование женщин на профилактических осмотрах, 2) углубленная диагностика при выявлении патологии (кольпоскопия, биопсия). Успех цитологического скрининга рака шейки матки зависит от его организации.

В г. Санкт-Петербурге в 1977 году были созданы 6 межрайонных цитологических лабораторий, которые могут обеспечить сегодня менее половины необходимого объема цитологического обследования женского населения Санкт-Петербурга. До настоящего времени не решен вопрос о возрастном составе населения, подлежащего цитологическому скринингу, и периодичности его проведения. В различных странах интервалы между скринингами колеблются от одного года до пяти лет. По нашему мнению, интервал между цитологическими скринингами не должен превышать два-три года, и обследование должны проходить все женщины с возраста начала половой жизни, оптимально с 20 до 65 лет.

С середины 1990-х годов в Санкт-Петербурге многие крупные диагностические лаборатории с помощью методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) и молекулярной гибридизации 2-го поколения (НС-2) идентифицируют папилломавирусы онкогенных серотипов, при выявлении которых рекомендуется углубленное колъпоскопическое и морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование. Эти методы молекулярной генетики следует как можно шире внедрять в клиническую практику для профилактики и ранней диагностики рака шейки матки. Основанием для такого заключения могут служить полученные нами ранее данные популяционного исследования в г. Санкт-Петербурге, в ходе которого наблюдались 729 женщин в возрасте от 18 до 65 лет, обращавшихся в женские консультации по различным причинам [3]. У 198 женщин (27,2%) была выявлена инфицированность папилломавирусами онкогенных серотипов (табл. 2). Наиболее высокая инфицированностъ этими папилломавирусами (36,5%) отмечалась среди женщин с различными патологическим изменениями шейки матки. При углубленном обследовании 123 женщин с папилломавирусной инфекцией только у 21,9% не было выявлено патологии шейки матки, у 61,8% обнаружены доброкачественные фоновые заболевания, а у 16,3% были диагностированы внутриэпителиальные неоплазии 2-й и 3-й степени выраженности (CIN2, CIN3). У 4,9% женщин был выявлен преинвазивный рак (Са in situ), что значительно выше, чем в целом по женской популяции (табл. 3).

Таблица 7. Спектр генитальной инфекции у сексуально активных подростков (п= 425)

Читайте также: