Снижение риска многоплодной беременности при ЭКО

Обновлено: 18.05.2024

Как часто мы, репродуктологи, слышим от своих пациенток: «Хочу двойню»; «Перенесите мне, пожалуйста, 2 или 3 эмбриона»; «Боюсь не забеременеть при переносе одного эмбриона»; «Моей подруге в другой клинике переносили 3 эмбриона и она забеременела, я тоже так хочу».

И сегодня мне бы хотелось поговорить о показаниях, противопоказаниях, рисках и особенностях переноса 2-3 эмбрионов.

Мы будем вести разговор о переносе эмбрионов на стадии бластоцисты (5-6 сутки развития), так как на этой стадии имплантационный потенциал эмбриона выше, чем на ранних стадиях 1-4 суток. Показано, что ранний эмбрион хорошего качества, демонстрирующий ровное логичное дробление имеет шансы на имплантацию около 50% (Van Royen и соавторы, 2001; Denis и соавторы 2006). Тогда как морфологически правильная бластоциста (категория АА, АВ, ВА, ВС) может имплантироваться с вероятностью 70% и чаще (Gardner D.K. 2000, Criniti A. 2005).

Многоплодная беременность - это шанс стать родителями двоих или троих детей одного возраста. Семья сразу становится больше и веселее. Однако такая семья приобретает ряд особенностей, в том числе психологических.

Процесс обретения индивидуальности у близнецов проходит сложнее. Из-за особенного отношения к близнецам они с раннего детства растут в несколько необычной атмосфере. Все проблемы, связанные с воспитанием ребенка, в «близнецовых» семьях выражены ярче, а их разрешение требует от родителей гораздо больших усилий. И дело здесь не только в том, что проблемы умножаются на два.

Но даже если будущие родители готовы к этому, то есть и другие аспекты.

Однако, многоплодная беременность часто это:

· Частота госпитализации за беременность у пациенток одноплодной беременностью - 12-13%, а многоплодной - 50-60%

· Частота ДЦП при многоплодной до 13%

По результатам многочисленных зарубежных и российских исследований при переносе одного эмбриона частота наступления беременности составляет 50-60%. Перенос двух эмбрионов увеличивает шанс наступления беременности на 15%, а частота рождения доношенного ребенка падает на 40%.

Общеизвестно, что многоплодной беременности после ЭКО удается избежать, если переносить не более 1 эмбриона. Хотя в ряде случаев даже при переносе 1 эмбриона возможно появление многоплодной беременности, в следствии отделения бластомеров друг от друга.

В определения количества переносимых в полость матки эмбрионов репродуктолог учитывает множество факторов: возраст пациентки, количество попыток ЭКО, наличие сопутствующей гинекологической (миома матки, снижения овариального резерва, рубец на матке, у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе, АФС и т.д.) и соматической патологии (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и т.д.), качество эмбрионов, учитывается даже телосложение, вес и рост пациентки.

Показания для переноса 1 эмбриона:
- Первая попытка ЭКО
- Наличие предыдущих успешных попыток ЭКО
- Возраст до 35 лет
- Программа с донорскими ооцитами

- Более 1 эмбриона на стадии бластоцисты

Селективный (то есть когда эмбрионов на стадии бластоцисты несколько и есть возможность выбрать) перенос одного эмбриона показан пациенткам в возрасте до 35 лет с трубно-перитонеальным и/или мужским фактором бесплодия, с нормальным овариальным резервом, фертильной и/или субфертильной спермой супруга, имеющим не более двух неэффективных циклов ЭКО в анамнезе. Эффективность реализации программы ЭКО у данной категории супружеских пар при селективном переносе одного эмбриона сравнима с таковой при переносе 2 эмбрионов при 10-кратном снижении риска наступления многоплодной беременности.

Существует ряд клинико-эмбриологических факторов, снижающих эффективность процедуры ЭКО у пациенток старшего репродуктивного возраста, — наличие «слабого ответа» яичников вследствие снижения овариального резерва, соответственно и меньшее число получаемых ооцитов, снижение их способности к оплодотворению, состояние соматического и гинекологического здоровья. Показано, что с возрастом женщины снижается скорость дробления эмбрионов, повышается частота их фрагментации, увеличивается доля эмбрионов с цитогенетическими дефектами, и в целом уменьшается число эмбрионов с нормальной морфологией. Несмотря на совершенствование схем стимуляции овуляции, применение технологических эмбриологических методик (замена ооплазмы, вспомогательный «хэтчинг»), эффективность ВРТ у женщин старшего возраста остается достаточно низкой (с использованием собственных яйцеклеток). В этом плане увеличение числа эмбрионов, переносимых в полость матки, позволяет повысить шансы забеременеть этой группе женщин.

Однако существует ряд противопоказаний для переноса двух эмбрионов у любой группы пациентов:
- Рубец на матке (после операции кесарева сечения, миомэктомии, пластических операций на матке)
- Пороки развития матки (седловидная\двурогая матки)
- Тяжелые мутации системы гемостаза (лейденовская, мутации в гене протромбина, антитромбина 3)
- Невынашивание беременности
- Операции на шейке матки (конизация, ампутация шейки матки)
- Тяжелая соматическая патология

- Рост менее 155 см

Даже при учете экономической стоимости - протокол ЭКО, протокол переноса размороженных эмбрионов и двое последовательных родов после ЭКО равны стоимости вынашивания, выхаживания и рождения двойни после ЭКО.

И в заключении, хотелось бы сказать, дорогие пациенты прислушивайтесь к рекомендациям своих врачей - репродуктологов, ведь «успешный» протокол - это не просто положительный тест на беременность, не двойня, рожденная в сроке 24 недели, которая провела несколько месяцев в отделении детской реанимации; «успешный» протокол - это рожденный в срок здоровый малыш.

Цены на услуги

Внимание! Цены на услуги в разных клиниках могут отличаться. Для уточнения актуальной стоимости выберите клинику

Главная цель лечебных мероприятий в репродуктивной медицине - рождение только одного здорового ребенка. При этом известно, что существует прямая зависимость между количеством переносимых в полость матки эмбрионов и частотой наступления клинической беременности.

О проблемах, которые могут возникнуть в ходе вынашивания многоплодной беременности и путях их решения рассказывает Александра Роскова, врач клиники «Центр ЭКО» Архангельск:

«Многие будущие мамы стремятся именно к многоплодной беременности. Однако они не всегда учитывают те риски, которые могут возникнуть по сравнению с одноплодной беременностью, или просто не знают о них. Какие же это риски?

К наиболее часто встречающимся осложнениям со стороны матери относятся следующие:

чрезмерная рвота;
анемия;
артериальная гипертензия;
предлежание плаценты;
многоводие;
неправильные положения плода;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
преждевременные роды.

К осложнениям со стороны плода относятся следующие:

недоношенность и ассоциированные с ней заболевания новорождённого (средний срок родов для двойни — 37 недель, тройни — 33 недели, четверни — 28 недель);
задержка внутриутробного роста плода и низкий вес при рождении;
аномалии развития.

К специфическим осложнениям при многоплодной беременности относятся также трансфузионный синдром близнецов и синдром исчезновения близнеца. Внутриутробная гибель одного из плодов может вести к ишемии мозга живого близнеца и последующим неврологическим нарушениям.

Стремление врачей помочь женщинам преодолеть бесплодие привело к тому, что для переноса выбирали несколько эмбрионов. Это, в свою очередь, увеличивало число многоплодных беременностей. Подсчитано, что на 2007 год примерно около 40% беременностей двойней и 80% тройней являлось следствием терапии бесплодия. Однако при этом только 8% близнецов в двойне и 14% в тройне были зачаты в результате ЭКО (Jones H.W., 2007).

Поскольку вынашивание двоен и троен может нести свои осложнения, их процент должен быть минимизирован. Поэтому эффективной стратегией для предотвращения многоплодной беременности является уменьшение числа эмбрионов для переноса (до одного).

Стремясь решить эту проблему, во многих странах Западной Европы на законодательном уровне ограничили число переносимых эмбрионов в циклах ЭКО.

Например, в Бельгии в 2003 году вышел закон, ограничивающий количество переносимых эмбрионов с целью снижения риска развития многоплодных беременностей. При подготовке этого закона учитывали возраст пациенток и порядковый номер попытки проведения ЭКО, где с каждой последующей попыткой увеличивалось число переносимых эмбрионов, в соответствии с возрастом.

В США общества по репродуктивной медицине SART и ASRM в качестве фактора, определяющего количество эмбрионов для переноса, выбрали прогноз, базирующийся прежде всего на возрасте пациентки.

Таблица ASRM/SART. Рекомендуемые ограничения на количество эмбрионов для эмбриотрансфера

Зачатие с помощью ЭКО в значительном числе случаев означает повышенную вероятность наступления многоплодной беременности . Ведь женщине подсаживается в среднем 2-3 потенциально перспективных эмбриона. И все они могут имплантироваться и продолжать развиваться, родившиеся дети при этом будут являться разнояйцевыми близнецами.

Ведение многоплодной беременности требует от врача повышенного внимания к состоянию женщины, что объясняется повышенным риском развития у нее различных осложнений на всех этапах гестации.

Как протекает многоплодная беременность

Многоплодие при беременности сопряжено с повышенным риском развития различных осложнений. Это отмечается как при ее естественном наступлении, так и после ЭКО. К наиболее вероятным осложнениям относят:

Прерывание беременности на ранних сроках гестации, что чаще всего обусловлено нарушениями гормонального фона. При этом первоначально происходит отслойка нормально имплантировавшегося плодного яйца с формированием субхориальной или ретрохориальной гематомы. При неблагоприятном течении это может завершиться самопрозвольным абортом с изгнанием эмбриона, его оболочек и функционального слоя эндометрия из полости матки. Зачастую одновременно абортируются все имплантировавшиеся плодные яйца, при этом говорят о полном выкидыше. При одноплодной и многоплодной беременностях признаки угрозы прерывания сходны.
Выраженный токсикоз ранних сроков беременности, что объясняется быстро нарастающим до высоких цифр уровнем ХГЧ и прогестерона в крови женщины. Это может привести к изнуряющей неукротимой рвоте беременных, сопровождающейся потенциально опасным прогрессирующим обезвоживанием и нарушением минерального обмена. Ведение многоплодной беременности с таким осложнением требует решения вопроса о скорейшей госпитализации женщины.
Повышенный риск гестоза. Причем его признаки при многоплодной беременности могут появиться достаточно рано, уже в начале второго триместра.
Самопроизвольная редукция одного из плодов на ранних сроках гестации, то есть остановка его развития и последующая гибель. Обычно это не представляет опасности для оставшегося эмбриона и беременной женщины. В таких случаях на повторных УЗИ при многоплодной беременности наблюдается феномен «исчезающего плода». Возможно обнаружение его редуцирующихся остатков в виде пустого плодного яйца или полулунных эхогенных включений.
Гибель одного из плодов во втором триместре беременности. Это сопровождается его мацерацией и последующим мумифицированием. Такой плод называется «бумажным». Он остается в полости матки вплоть до родов и обычно выходит вместе с последом. Развитие оставшихся плодов чаще всего не нарушается.
Гибель одного или нескольких плодов на поздних сроках гестации, что приводит к их мертворождению. Такая ситуация представляет опасность для оставшихся плодов и беременной женщины из-за массивного всасывания выделяющихся при распаде тканей токсинов, что провоцирует развитие ДВС-синдрома.
Гипотрофия одного или всех плодов, что чревато рождением маловесных детей и задержкой развития одного плода. Это осложнение в большинстве случаев обусловлено хронической плацентарной недостаточностью.
Декомпенсация имеющихся у женщины хронических заболеваний.
Хроническая железодефицитная анемия, обусловленная быстрым истощением естественных депо железа при многоплодной беременности .
Различные аномалии родовой деятельности, в том числе связанные с нарушением процесса вклинения плодов в костное кольцо малого таза.

Возможны и более редкие осложнения. Например, пузырный занос одного эмбриона, нарушение толерантности к глюкозе у беременной женщины.

Особенности ведения многоплодной беременности

В Санкт-Петербурге ведение многоплодной беременности после ВРТ в целом производится по тем же принципам, что и наблюдение самопроизвольно наступившей беременности. Женщина в каждом триместре проходит обязательные скрининги, а начиная с 26-27 недели показан мониторинг состояния плодов с помощью регулярно проводимого КТГ. Но имеются и некоторые особенности:

Подтверждение успешности зачатия после ЭКО должно включать УЗИ, при многоплодной беременности оно служит ключевым диагностическим инструментом.
Целесообразно проведение динамической оценки гормональной панели у беременной женщины с исследованием уровня ХГЧ, эстрогенов, АФП, 17-КС. Анализы на эти гормоны рекомендуется сдавать в первом триместре и на 16-20 неделях гестации.
Имеется необходимость некоторых дополнительных общеклинических исследований при подтвержденной многоплодной беременности . Целесообразны контроль коагулограммы у женщины, оценка ее углеводного обмена с проведением тестов на толерантность к глюкозе, более тщательный мониторинг картины крови для своевременной диагностики анемии.
Рекомендуется мониторинг состояния шейки матки для своевременного выявления развивающейся истмико-цервикальной недостаточности. Многоплодие приводит к избыточному растяжению маточных стенок и повышает риск раннего сглаживания внутреннего зева, что чревато угрозой прерывания беременности и началом преждевременной родовой деятельности.
Необходимость своевременного выявления и коррекции различных отклонений в работе внутренних органов. При ведении многоплодной беременности следует учитывать повышенный риск холестаза, пиелонефрита, варикоза венозной системы малого таза, промежности и нижних конечностей. Часто отмечаются и декомпенсации имеющихся у женщины хронических заболеваний, особенно патологии сердечно-сосудистой системы.

В целом ведение многоплодной беременности - это комплекс мероприятий, обеспечивающих своевременную диагностику, профилактику и лечение разнообразных патологических состояний.

Профилактика возможных осложнений

Профилактика возможных осложнений - важнейший аспект ведения многоплодной беременности после ЭКО. Она включает рационализацию режима дня беременной, с обеспечением достаточной и при этом щадящей физической нагрузки, адекватного количества часов отдыха. Работающим женщинам необходимы регулярные перерывы для предупреждения чрезмерного физического и нервно-психического переутомления.

Полноценное питание - не менее важный профилактический момент. Грамотно составленный рацион помогает снизить риск развития анемии, гиповитаминозов и дефицита минералов, способствует полноценной работе пищеварительного тракта. Правильное питание очень важно при склонности беременной женщины к холестазу и запорам, развитии у нее изжоги и дискомфорта в животе на фоне прогрессивного увеличения размера матки.

Еще одна разновидность профилактики при ведении многоплодной беременности - регулярная гимнастика и принятие женщиной определенных поз. Это повышает общий жизненный тонус, повышает кровоснабжение органов, облегчает дискомфорт в спине, помогает улучшить функционирование почек и толстого кишечника, способствует принятию плодами физиологически правильного положения в матке.
Медикаментозная профилактика при ведении многоплодной беременности включает применение гормональных препаратов для обеспечения достаточного уровня прогестерона и ХГЧ, коррекции имеющихся эндокринных нарушений. В большинстве случаев они назначаются после подсадки эмбрионов. А появление при многоплодной беременности признаков угрозы ее прерывания требует скорейшей коррекции получаемой терапии.

По показаниям назначаются также лекарственные средства для снижения риска тромбообразования. Это способствует снижению риска прерывания и замирания беременности, помогает улучшить кровоток в сосудах плаценты.

Где лучше наблюдать многоплодную беременность

Ведение многоплодной беременности - отнюдь не рядовая задача для врача. Особенно если зачатие произошло с помощью ВРТ. Ведь при наблюдении такой беременной следует принимать во внимание множество факторов, своевременно корректировать развивающиеся отклонения и тщательно подбирать необходимую медикаментозную поддержку.

Все это требует индивидуального подхода, высокой квалификации врача и возможности быстро пройти необходимые обследования. А это не всегда можно получить при обращении в районную женскую консультацию. Поэтому ведение многоплодной беременности в Санкт-Петербурге желательно доверить врачам специализированных медицинских центров.

Опытные высококовалифицированыне специалисты Клиники репродуктивной медицины «ICLINIC» ориентированы не только на диагностику и лечение различных форм бесплодия, но и на ведение наступившей беременности. Своевременное проведение всех необходимых обследований, внимание к состоянию каждой беременной, комплексный подход, использование только современных клинических рекомендаций и действенных схем лечения позволяют получать высокий результат даже в сложных клинических случаях наблюдения многоплодных беременностей .

Читайте также: