Волчаночный панникулит у ребенка

Обновлено: 15.05.2024

Панникулит является гетерогенной группой заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки (ПЖК) и нередко протекающих с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Это хроническое полиорганное заболевание. Отмечено, что «золотым стандартом» его диагностики является морфологическое исследование. Представлена современная классификация панникулита. Цель исследования — изучение морфологических особенностей идиопатического лобулярного панникулита (ИЛП) в соответствии с характером течения и клиническими формами заболевания. Материал и методы. Изучены биоптаты 62 больных с различными клиническими формами ИЛП. Биопсийный и операционный материал изучали светооптическими морфологическими методами. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 10 для Windows («StatSoft Inc.», СШA). Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p

Панникулит является гетерогенной группой заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки (ПЖК) и нередко протекающих с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Диагностика панникулита является довольно трудной задачей, особенно у пациентов ревматологического профиля, так как до настоящего времени нет четких клинических, морфологических и лабораторных данных для определения этого состояния. Принципиальное значение имеет морфологическая картина. Болезнь характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений. Полиморфизм клинической картины панникулита создает определенные трудности в диагностике заболевания. Отсутствие четких алгоритмов обследования нередко приводит к несвоевременному распознаванию болезни, что влечет за собой неадекватную тактику лечения больных.

В 1892 г. V. Pfeiffer [1] описал спонтанный панникулит как синдром очаговой атрофии ПЖК в области молочных желез, на щеках и нижних конечностях. В 1925 г. F. Weber [2] назвал это заболевание «ненагнаивающийся узловатый панникулит», а через 3 года H. Christian [3] отметил наличие лихорадки. И лишь в 1938 г. I. Brill назвал это заболевание болезнью Пфейффера—Вебера—Крисчена [4]. Первое описание в СССР сделали Ю.В. Постнов и Л.П. Николаева [5].

Особый интерес в практике ревматолога представляет идиопатический лобулярный панникулит (ИЛП) (син.: болезнь Вебера—Крисчена, панникулит Вебера—Крисчена и т. д.), который в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относится к системным поражениям соединительной ткани (М 35.6). ИЛП рассматривается как хроническое заболевание с полиорганным поражением и расценивается как клинико-морфологический вариант лобулярного панникулита с определенной клинической симптоматикой. Заболевание характеризуется быстрым развитием ограниченных подкожных, как правило, множественных узлов, расположенных в клетчатке на разной глубине с преимущественной локализацией на нижних и верхних конечностях, реже на груди и животе. Обычно в течение нескольких недель узлы рассасываются, оставляя «блюдцеобразные» западения кожи вследствие развития атрофии ПЖК. Иногда откладываются соли кальция [1, 6]. Наряду с этим выделяют клинические стадии развития узла у больных в зависимости от цвета кожи в области уплотнения: 0 - отсутствуют высыпания, I — бледно-розовый или розовый цвет, II — красный или багрово-красный и III — синюшный цвет и/или подкожное уплотнение [6].

На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики этого заболевания является патоморфологическое исследование, занимающее одно из центральных мест в алгоритме обследования больных. Заключение патологоанатома о локализации и вовлечении сосудов в патологический процесс, а также характере клеточного состава инфильтрата помогает клиницистам уточнить диагноз в соответствии с существующей классификацией панникулита (табл. 1)[7, Таблица 1. Классификация панникулитов 8].

Особенностями ИЛП являются развитие воспаления в дольках ПЖК, липонекроз и формирование гранулем. Изменения проходят 3 морфологические стадии: островоспалительную, липофагическую и фиброзную [9]. К сожалению, чаще всего биопсию проводят на стадии фиброза. Следовательно, патологоанатом не имеет возможности отразить в своем заключении те морфологические признаки, которые могли бы способствовать правильной диагностике. В литературе отсутствуют данные о комплементарности морфологических и клинических стадий болезни.

Цель исследования — изучить морфологические особенности ИЛП в соответствии с характером течения и клиническими формами заболевания.

Материал и методы

В исследование включены 62 больных с достоверным клиническим и морфологическим диагнозом ИЛП, из которых 6 (9,7%) имели I клиническую стадию узла, 25 (40,3%) — II и 31 (50%) — III стадию узла (рис. 1). Рис. 1. Клинические стадии уплотнения узла. а — I стадия; б — II стадия; в — III стадия.

В 64,5% случаев преобладало хроническое течение заболевания, в 21% — подострое и в 14,5% — острое. Анализ клинических проявлений позволил выделить 4 формы ИЛП: узловатую (n=28), бляшечную (n=9), инфильтративную (n=14) и мезентериальную (n=11) (рис. 2). Рис. 2. Клинические формы идиопатического лобулярного панникулита. а — узловатая; б — бляшечная; в — инфильтративная; г — мезентериальная. Наряду с появлением болезненных узлов в подкожной клетчатке заболевание характеризовалось повышением температуры тела, изменениями лабораторных острофазовых воспалительных показателей (повышенные СОЭ, СРБ и т. д.). Мезентериальную форму ИЛП ставили на основании наличия не более 5 узлов на теле, появления болей в околопупочной области, синдрома раздраженного кишечника. У 5 пациентов была проведена ПЭТ-КТ, что позволило исключить IG4-ассоциированные, лимфопролиферативные и онкологические заболевания. В исследование включен операционный материал, полученный при ранее проведенном лапароскопическом обследовании больных.

У 16 (23,88%) пациентов уплотнения были незначительно болезненными, что соответствовало III стадии узла. У 29 (43,28%) больных зафиксирована выраженная боль, которая на II стадии узла наблюдалась у всех пациентов. Оценивали суммарную площадь поражения методом «ладони» [10]. Наряду с поражением ПЖК 51 (76,11%) пациент предъявлял жалобы на слабость и 48 (71,64%) — на повышение температуры до фебрильных цифр.

Пациентам проводили обширную хирургическую биопсию узла с последующим гистологическим исследованием. Материал обрабатывали рутинными гистологическими методами. В окрашенных гематоксилином и эозином препаратах оценивали локализацию изменений, наличие липонекроза, васкулитов, характер васкулитов, клеточный состав инфильтрата, наличие фибробластов, грануляционной ткани и склероза. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 10 для Windows («StatSoft Inc.», СШA). Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки pt-критерий Стьюдента, Z-тест для сравнения процентов, непараметрические тесты: U-тест по методу Манна—Уитни, критерий Краскела—Уоллиса.

Результаты

На первом этапе исследования оценивали наличие морфологических признаков, которые отмечали при ИЛП независимо от клинических проявлений. Гистологическая картина характеризовалась преобладанием выраженного воспаления в дольках клетчатки с множественными фокусами липонекроза. Воспалительный инфильтрат был полиморфен. Наряду с лимфоцитами, лейкоцитами и гистиоцитами присутствовали эозинофилы и гигантские многоядерные клетки. В единичных случаях отмечали формирование гранулемоподобных структур.

Кожа вовлекалась в патологический процесс умеренно. Основные изменения были связаны с наличием скудных лимфогистиоцитарных инфильтратов дермы (88,7%) и слабовыраженных деструктивных васкулитов у 37 (59,67%) больных.

Почти у половины больных (27, 43,5%) в ПЖК на фоне воспаления выявляли липонекрозы и микрокисты (табл. 2, рис. Таблица 2. Морфологическая характеристика панникулита Примечание. ++ типичный показатель, + выявлен показатель, ± может присутствовать, — показатель не характерен. 3, а). Рис. 3. Подкожная клетчатка. а — липонекроз и образование кист, ×150; б — липофаги на фоне липонекроза, ×250; в — полиморфно-ядерные лейкоциты в инфильтрате, ×150; г — лимфоциты и эозинофилы в воспалительном инфильтрате. Вовлечение венул. Продуктивно-деструктивный васкулит, ×200. Окраска гематоксилином и эозином. Липофаги наблюдали у 26 (42%) пациентов, а гигантские многоядерные клетки — лишь у 11 (17,7%) (cм. рис. 3, б). Следует отметить преобладание лимфоцитов в инфильтрате более чем в половине случаев (42, 67,74%). Наряду с этим в 32,25% случаев были полиморфно-клеточные инфильтраты с преобладанием лейкоцитов (см. рис. 3, в). Хотя ИЛП считается лобулярным панникулитом без васкулита, было определено наличие продуктивных и продуктивно-деструктивных васкулитов у большинства пациентов (40, 64,5%) (см. рис. 3, г). Слабовыраженное вовлечение в патологический процесс септ определено в 67,74% случаев, т. е. имел место смешанный лобулярно-септальный панникулит. Описанные морфологические изменения можно было расценить как проявления острого процесса. У 14 больных обнаружены гранулемоподобные гистиоцитарные структуры в дольках подкожной клетчатки. Такие изменения укладывались в картину липофагической фазы панникулита. В единичных случаях наблюдали описанные изменения в сочетании с фокусами грануляционной ткани. При этом не отмечали выраженную фибропластическую реакцию.

На втором этапе провели анализ изменений в подкожной клетчатке в зависимости от характера течения заболевания. Из 62 больных ИЛП (в том числе у 9 с острым, у 13 с подострым и у 40 с хроническим течением болезни) у половины пациентов каждой подгруппы отмечали липонекроз (см. рис. 3, а). Следует отметить, что при подостром и остром течении преобладал полиморфно-клеточный воспалительный инфильтрат: 10 (76,92%) из 13 случаев подострого ИЛП и 8 (88,89%) из 9 случаев острого ИПЛ (см. рис. 3, в). В инфильтрате больных с хроническим течением ИЛП преимущественно присутствовали лимфоциты — у 38 (95%) из 40. В инфильтрате больных этой группы гигантские многоядерные клетки выявлены в большом количестве. Встречали гранулемы в дольках клетчатки (рис. 4). Рис. 4. Подкожная клетчатка. Гранулема, гигантские клетки. Окраска гематоксилином и эозином, ×250. Эозинофилы в инфильтратах статистически значимо выявляли у больных с хроническим течением ИЛП (χ 2 =13,43; р=0,001). Описанные изменения сопровождались развитием продуктивных васкулитов у половины пациентов этой подгруппы (21, 52,5%) (χ 2 =6,90; р=0,03). Частота формирования гранулемоподобных структур значимо не различалась в целом и в подгруппах заболевания. Независимо от характера течения ИЛП фиброз соединительнотканных септ и сосудов отсутствовал (χ 2 =5,98; р=0,05).

Таким образом, характер морфологических показателей заболевания коррелировал с клиническим течением ИЛП. Острое течение болезни характеризовалось преобладанием липонекроза и лимфолейкоцитарного воспаления в сочетании с продуктивно-деструктивными васкулитами. Это признаки островоспалительной фазы формирования узла. При хроническом течении преобладали лимфоциты и гистиоциты с гигантскими макрофагами (липофагами), а также отмечали наличие гранулемоподобных структур. Указанные морфологические изменения характерны для липофагической стадии формирования узла. В данном исследовании фибропластическую стадию панникулита не наблюдали. Вероятно, это объясняется тем, что пациенты находятся в клинике лишь в стадии обострения болезни, когда необходима дифференциальная диагностика.

Для оценки практической значимости морфологических признаков применяли статистические методы с построением графиков типа форест-плот. Сравнивали узловатую клиническую форму с бляшечной, инфильтративной и мезентериальной формами. Выявленные лимфоцитарные инфильтраты (отношение шансов (ОШ) 0,042; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,007—0,271; р

Волчаночный панникулит у ребенка

При волчаночном панникулите на лице, конечностях и ягодицах развиваются стойкие, лиловые, безболезненные узлы диаметром 1-5 см. Хотя такие очаги могут наблюдаться у ребенка с другими признаками системной красной волчанки, иногда они являются первым или единственным проявлением заболевания.

Отдельные очаги могут персистировать в течение месяцев и лет, при этом нередко наблюдаются изъязвления, рубцевание и/или атрофия. К сожалению, волчаночный панникулит часто устойчив к терапии антималярийными препаратами, а при назначении системной терапии кортикостероидными препаратами (КСП) и иммуносупрессивными препаратами следует, вероятно, исходить из системных симптомов.

Гистопатология волчаночного панникулита неспецифическая, наблюдаются лимфогистиоцитарное воспаление в пределах жировых долек и гиалинизация жировых клеток. Воспаление и васкулит могут также присутствовать в междольковых перегородках.

Волчаночный панникулит.
У 13-летнего мальчика хронические, рецидивирующие, глубоко расположенные узлы и бляшки, которые заживают со «штампованными» рубцами.

По данным экспертов из Университета Миннесоты (University of Minnesota), препарат ритуксимаб может оказать эффективное воздействие на детей с волчаночным панникулитом (также известным как глубокая красная волчанка, люпус-панникулит) с рефрактерным течением заболевания. Результаты исследования опубликованы в JAMA Dermatology.

В период с июля 2014 года по июль 2018 года проведено ретроспективное исследование серии случаев на основании данных 4 пациентов, у которых в детстве развился волчаночный панникулит. На момент прохождения терапии средний возраст участников составлял 15 лет. В схемах лечения назначался ритуксимаб.

Проверьте свои знания

Через 2-22 месяца после начала терапии у пациентов отмечались снижение количества и размера эритематозных и чувствительных подкожных узелков (как визуально, так и при пальпации), уменьшение атрофии лица (документально подтверждено серией фотографий).

В исследовании пациенты, которые болели рефрактерным люпус-панникулитом с детства, были успешно пролечены ритуксимабом. У испытуемых зарегистрировали быстрый и устойчивый ответ на терапию данным препаратом. Небольшие инфузионные реакции наблюдались у одного участника, без учета этого обстоятельства переносимость лечения была хорошей.

Эта серия случаев показывает, что ритуксимаб может быть перспективным в качестве лечения резистентного волчаночного панникулита у детей. Для подтверждения этих результатов необходимы более масштабные проспективные исследования. Однако, учитывая редкость данного заболевания, проведение больших исследований может быть затруднительным.

Читайте также: